АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ИНВЕСТОРА, ЗАКЛЮЧИВШЕГО ДОГОВОР О ПРИОБРЕТЕНИИ АКЦИЙ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА

                                   АНКЕТА
               индивидуального инвестора, заключившего договор
                           о приобретении акций АО

         Договор подписчика Nо. _________________________________________

         Дата и место подписания Договора _______________________________

         Число приобретаемых пакетов акций ______________________________

         Паспортные данные серия: ________________ Nо. _________________,

    выданный ____________________________________________________________
                                (кем и когда)

         Местожительство (почтовый адрес) _______________________________
    _____________________________________________________________________

         Банковские реквизиты ___________________________________________
    _____________________________________________________________________

                             Подпись заполнявшего _______________________