АНКЕТА ФИРМЫ-ИНВЕСТОРА, ЗАКЛЮЧИВШЕГО ДОГОВОР О ПРИОБРЕТЕНИИ АКЦИЙ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА

                                   АНКЕТА
                    фирмы-инвестора, заключившего договор
                           о приобретении акций АО

         Договор подписчика Nо. _________________________________________

         Дата и место подписания Договора _______________________________

         Число приобретаемых пакетов акций ______________________________

         Название организации ___________________________________________
         ________________________________________________________________

         Телефоны _______________________________________________________

         Телекс _________________________________________________________

         Факс ___________________________________________________________

         Руководитель организации _______________________________________
         ________________________________________________________________
                       (Фамилия, имя, отчество, должность)

         Телефоны _______________________________________________________

         Представитель организации, ответственный за связь с Обществом
         ________________________________________________________________
                       (Фамилия, имя, отчество, должность)

         Телефоны _______________________________________________________

         Юридический адрес организации __________________________________
         ________________________________________________________________

         Местонахождение организации (почтовый адрес) ___________________
         ________________________________________________________________

         Банковские реквизиты организации _______________________________
         ________________________________________________________________

         Коды ___________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество и должность заполнявшего ________________
         ________________________________________________________________

                              Подпись заполнявшего  _____________________