ОБРАЗЕЦ. МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ ФОРМА N 083-У-89

                                                             Приложение 1
                                                             к Инструкции
                                               по проведению обязательных
                                                          предварительных
                                              при поступлении на работу и
                                                периодических медицинских
                                                    осмотров трудящихся и
                                           медицинских осмотров водителей
                                              индивидуальных транспортных
                                                                  средств
   
            МИНИСТЕРСТВО                   Код формы по ОКУД ............
        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР               Код учреждения по ОКПО .......
      __________________________           Медицинская документация форма
      (наименование учреждения)            Nо. 083/У-89
   
                                                               Утверждена
                                                          Минздравом СССР
                                              29 сентября 1989 г. Nо. 555
   
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА Nо. ______
                   (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)
   
        Фамилия _________________________________________________________
        Имя _____________________________________________________________
        Отчество ________________________________________________________
        Год рождения ____________________________________________________
        Место работы ____________________________________________________
   
        Проходил медицинское освидетельствование
        "__"_______________ 19__ г.
        "__"_______________ 19__ г.
        "__"_______________ 19__ г.
        "__"_______________ 19__ г.
   
                      Заключение медицинской комиссии:
   
        1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.
        2. Годен   (негоден)   к   управлению  мотоциклом,  мотороллером,
   мотонартами, мопедом (категория А).
        3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по
   найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
   которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).
        4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом по найму),
   полная  масса  которых  не  превышает  3500  кг  и  число сидячих мест
   которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).
        5. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения
   массы (категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров
   (категория Д).
        6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
        7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
        8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими  самоходными
   сельскохозяйственными машинами.
   
                            (нужное подчеркнуть)
   
        Очередное переосвидетельствование в 19__ г.
                                          в 19__ г.
                                          в 19__ г.
                                          в 19__ г.
   
        Группа крови _________________ Резус фактор _____________________
        В случае  изменения  характера заключения вносится дополнительная
   запись.
   
              Место для                    Главный врач МСЧ (поликлиники)
            фотокарточки
   
             Место печати                        Врач - терапевт цехового
      лечебно - профилактического           (территориального) врачебного
              учреждения                                          участка
   
        (Каждое переосвидетельствование заверяется подписью и печатью.)
   
                                                          Для типографии!
                                               При изготовлении документа
                                                                 формат А