ОБРАЗЕЦ. ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ

                         ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ

                                         В отдел народного образования
                                      исполкома Октябрьского районного
                                   Совета народных депутатов г. Москвы
                                    от гр. Симонова Виктора Ивановича,
                                              проживающего: г. Москва,
                                             пл. Ногина, д. 5, кв. 36.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        Я, Симонов Виктор Иванович, даю согласие  на усыновление моего
    сына  Симонова  Андрея   Викторовича,  1981  года   рождения,  гр.
    Пахомовым  Евгением   Николаевичем  с   присвоением  ему   фамилии
    усыновителя и отчества по его имени.
        Город Москва, первого марта тысяча девятьсот девяносто первого
    года.

                                                               Подпись
        Удостоверительная надпись государственной нотариальной конторы