ДЕКЛАРАЦИЯ О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ
Форма
УТВЕРЖДЕНО
постановление
Совета Министров
Республики Беларусь
15.05.2003 N 641
(в ред. постановления Совмина
от 13.12.2005 N 1431)
УНН ______________________
ДЕКЛАРАЦИЯ
О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ
Фамилия __________________________________________________________
Имя __________________________ Отчество __________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________
серия _________ номер ____________ орган, выдавший документ, _____
_________________________________________ дата выдачи ____________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
(почтовый индекс, область, район,
__________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Основное место работы (службы, учебы), должность _________________
__________________________________________________________________
тел.дом._ ____________________________ тел.раб. __________________
Раздел 1
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ______________ по ______________
1. Доходы, полученные от организаций и индивидуальных предпринимателей
---------------------------------------------------------
|Наименование|Должность|Вид дохода|Дата |Размер |
|источника | | |получения|полученного|
|выплаты | | |дохода |дохода |
---------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------
2. Доходы, полученные по договорам от физических лиц
----------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество, адрес|Вид дохода|Дата |Размер |
|места жительства | |получения|полученного|
| | |дохода |дохода |
----------------------------------------------------------------
| | | | |
----------------------------------------------------------------
3. Доходы от предпринимательской деятельности
--------------------------------------------------------------
|Виды осуществляемой|Период получения|Размер полученной |
|деятельности |дохода |выручки (фактически |
| | |полученных доходов <*>)|
--------------------------------------------------------------
| | | |
--------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Размер фактически полученных доходов отражается при получении доходов от
осуществления деятельности, облагаемой единым налогом.
4. Доходы, полученные за границей или из-за границы
---------------------------------------------------------------
|Страна |Наименование |Вид дохода|Дата |Размер |
|получения|источника выплаты| |получения|полученного |
|дохода | | |дохода |дохода, |
| | | | |наименование|
| | | | |валюты |
---------------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------------
5. Иные доходы, не указанные в пунктах 1 - 4
-----------------------------------------------------------------
|Наименование источника выплаты|Вид дохода|Дата |Размер |
|дохода | |получения|полученного|
| | |дохода |дохода |
-----------------------------------------------------------------
| | | | |
-----------------------------------------------------------------
Раздел 2
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ В ТЕЧЕНИЕ ДЕКЛАРИРУЕМОГО
ПЕРИОДА ЗАЙМАХ, КРЕДИТАХ
-------------------------------------------------------------
|Наименование и адрес места|Место |Дата |Сумма |
|нахождения лица, с которым|заключения|заключения|полученных|
|заключен договор |договора |договора |денежных |
| | | |средств |
-------------------------------------------------------------
| | | | |
-------------------------------------------------------------
Раздел 3
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
1. Недвижимое имущество
--------------------------------------------------------------------
|Вид имущества |Местонахождение|Дата и способ|Пло-|Оценочная|
| | |приобретения |щадь|стоимость|
--------------------------------------------------------------------
|Жилые помещения | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
|Гаражи | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
|Иные строения (дачи, | | | | |
|летние садовые домики| | | | |
|и т.п.) | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
|Земельные участки | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------
2. Акции, доли (вклады) в уставных фондах хозяйственных товариществ и
обществ, паи в производственных и потребительских кооперативах, не завершенные
строительством объекты, их части (доли), предприятия как имущественные комплексы
на сумму, превышающую 15000 базовых величин
-----------------------------------------------------------------
|Вид |Дата и |Стоимость|Местонахождение|Этапы |
|имущества|способ | |предприятия как|законченных |
| |приобретения| |имущественного |работ по |
| | | |комплекса, не |незавершенному|
| | | |завершенного |строительству |
| | | |строительством | |
| | | |объекта | |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------
3. Транспортные средства (кроме мопедов, велосипедов и гужевого транспорта)
------------------------------------------------
|Вид|Марка, модель, год|Дата и способ|Стоимость|
| |и страна выпуска |приобретения | |
------------------------------------------------
| | | | |
------------------------------------------------
4. Произведения искусства, драгоценные металлы и драгоценные камни, изделия
из них, если стоимость предмета превышает 1000 базовых величин или общая
стоимость которых превышает 2000 базовых величин
---------------------------------------------------
|Наименование|Дата и способ приобретения|Стоимость|
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
5. Строительные материалы, за исключением предназначенных для строительства
и реконструкции жилых помещений, общая стоимость которых превышает 2000 базовых
величин
---------------------------------------------------
|Наименование|Дата и способ приобретения|Стоимость|
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
6. Иное имущество, стоимость единицы которого превышает 2000 базовых величин
---------------------------------------------------
|Наименование|Дата и способ приобретения|Стоимость|
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
Раздел 4
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРОШУ УЧЕСТЬ ПРИ РАССМОТРЕНИИ
ПРЕДСТАВЛЕННОЙ МНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К декларации прилагаются документы на ___ листах.
Правильность указанных в настоящей декларации сведений
подтверждаю. Меры ответственности за указание в декларации
неполных либо недостоверных сведений разъяснены.
"___" __________ ____ г. ____________________
(подпись)
Декларация принята _______________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
принявшего декларацию)
Подпись ________________
Декларация зарегистрирована "___" __________ ____ г. N ___________
