ДЕКЛАРАЦИЯ О ДОХОДАХ. ФОРМА N 4

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Минтруда
                                                               от 02.02.2001 N 8

                                                                         Форма 4

                        ДЕКЛАРАЦИЯ О ДОХОДАХ

     Сообщаю, что я ________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
по состоянию на "__" ________________ 200_ г. имею следующие доходы:

---------------------------------------------------------------------
|N  |Источники доходов                              |Сумма доходов в|
|п/п|                                               |рублях         |
---------------------------------------------------------------------
|1. |Пенсии, включая различные надбавки и доплаты к |               |
|   |ним в месяц, на момент заполнения декларации - |               |
|   |всего:                                         |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |В том числе:                                   |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |по возрасту                                    |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |по инвалидности                                |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |по случаю потери кормильца                     |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |за выслугу лет                                 |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |социальные пенсии                              |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |доплаты к пенсиям от организаций               |               |
    -----------------------------------------------------------------
|   |другие виды пенсий                             |               |
---------------------------------------------------------------------
|2. |Пособие (за исключением пособий семьям,        |               |
|   |воспитывающим детей)                           |               |
---------------------------------------------------------------------
|3. |Сумма возмещения за вред, причиненный работнику|               |
|   |трудовым увечьем                               |               |
---------------------------------------------------------------------
|4. |Прочие доходы                                  |               |
---------------------------------------------------------------------
|   |ВСЕГО доходов                                  |               |
---------------------------------------------------------------------

     5. Являюсь учредителем коммерческой организации _______________
                                                        (да, нет)
     6. Зарегистрирован  в  качестве индивидуального предпринимателя
_________
(да, нет)
     Достоверность    представленных   мною  сведений  в   настоящей
декларации    подтверждаю    прилагаемыми  документами.   Декларация
представлена мною лично.

________________
(личная подпись)
_______________
    (дата)

Декларация зарегистрирована "__" ________________ 200_ г.
______________________________________
(подпись специалиста центра занятости)