ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ИСТОЧНИКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Форма
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Совета Министров
Республики Беларусь
15.05.2003 N 641
УНН ______________________
ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ИСТОЧНИКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Фамилия __________________________________________________________
Имя __________________________ Отчество __________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________
серия _________ номер ____________ орган, выдавший документ, _____
_________________________________________ дата выдачи ____________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
(почтовый индекс, область, район,
__________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Основное место работы (службы, учебы), должность _________________
__________________________________________________________________
тел.дом. ____________________________ тел.раб. ___________________
Сведения о совершаемой сделке
Вид сделки _______________________________________________________
Сумма сделки _____________________________________________________
(цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
Справка необходима для представления _____________________________
__________________________________________________________________
Сведения об источниках расходуемых денежных средств
-----------------------------------------------------------------
|N |Источник получения|Дата |Основания|Сумма в |Сумма, наи-|
|п/п|денежных средств |(период) |получения|белорус-|менование |
| |(наименование и |получения|денежных |ских |иностранной|
| |место нахождения) |денежных |средств |рублях |валюты |
| | |средств | | | |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
---------
|ИТОГО|||
---------
Примечание. При необходимости включения большего количества источников
денежных средств они указываются на отдельном листе по этой же форме, который
подписывается физическим лицом и должностным лицом налогового органа, принявшим
декларацию.
К декларации прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Правильность указанных в настоящей декларации сведений
подтверждаю. Меры ответственности за указание в декларации
неполных либо недостоверных сведений разъяснены.
"___" __________ ____ г. ______________
(подпись)
Декларация принята _______________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
принявшего декларацию)
Подпись ________________
Декларация зарегистрирована "___" __________ ____ г. N ___________
