ДОВЕРЕННОСТЬ В ПОРЯДКЕ ПЕРЕДОВЕРИЯ

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
                          В ПОРЯДКЕ ПЕРЕДОВЕРИЯ
                     N _______ "___" __________ ____ г.
                            г.________________

     Я, ___________________________________________________________,
                           (Ф.И.О. представляемого)
проживающий в _____________________________________________________,
                           (адрес места жительства)
действующий от имени ______________________________________________,
                                 (Ф.И.О. представляемого)
по доверенности, удостоверенной ____________________________________
                                   (наименование государственной
____________________________________________________________________
                      нотариальной конторы или
____________________________________________________________________
     Ф.И.О. частного нотариуса и место осуществления частной
____________________________________________________________________
                     нотариальной деятельности)
"____" ___________________________________ г. по реестру N ________,
        (дата удостоверения доверенности)
настоящей доверенностью передоверяю гражданину _____________________
                                                   (Ф.И.О. лица,
____________________________________________________________________
     приобретающего права представителя в порядке передоверия)
проживающего в ____________________________________________________,
                              (адрес места жительства)
полномочия по указанной доверенности в предоставляю право __________
____________________________________________________________________
     Доверенность выдана сроком на ________________________________.
                                           (не более трех лет)
     Подпись _______________________
     Удостоверительная надпись

                 Удостоверительная надпись на доверенности

"___" ______________ _____ г.  настоящая  доверенность  удостоверена
мной, ______________________________________________________________
            (фамилия, инициалы, наименование должности)
____________________________________________________________________
      (наименование (номер, местонахождение) военно-лечебного
____________________________________________________________________
        учреждения, воинской части, соединения, учреждения,
____________________________________________________________________
     военно-учебного заведения, места лишения свободы, органа
____________________________________________________________________
                   социальной защиты населения)
    Доверенность в моем присутствии подписана ______________________
                                                      (Ф.И.О.
____________________________________________________________________
                       заинтересованного лица)
     Личность его (ее) установлена, дееспособность проверена.
   _____________________________     ________________________
   (наименование должности)                   (подпись)

     Гербовая печать
     (печать)