ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. ФОРМА N 5-МЗ
Утвержден
постановлением Минздрава
от 29.06.2004 N 27
ЗАКАЗ-НАРЯД N ____
НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
от "__" _____________ 20__ г.
1. Заказ N ____
на изготовление зубных протезов
Форма 5-МЗ
___________________________________
(полное наименование организации)
------------¬
| Коды |
--------------¬ +-----------+
| Драгметаллы | Форма по ОКУД <*> | 050122002 |
+-------------+ +-----------+
| Простое | по ОКЮЛП <**> | |
L-------------- L------------
История болезни N _______________ Фамилия, инициалы пациента _____
Фамилия, инициалы врача _________ ________________________________
Фамилия, инициалы зубного техника С предложенной конструкцией
_________________________________ зубного протеза согласен _______
________________________________
Цвет зубов ______________________ (подпись пациента)
----------------
|Зубная формула|
----------------
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------
|8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8|
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------
---------------------------------------
|N |Наименование |Заказано|Исполнено|
|п/п|ортопедических| | |
| |работ | | |
--------------------
*--------------------------------------------------
|||количе-|стоимость|сумма|количе-|стоимость|сумма|
|||ство |по | |ство |по | |
||| |прейску- | | |прейску- | |
||| |ранту | | |ранту | |
*--------------------------------------------------
||| | | | | | |
*--------------------------------------------------
||| | | | | | |
*--------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||X|||
-------------
Сумма предварительной оплаты (______ стоимости драгоценного
металла и стоимость ортопедических работ):
_____________________________________________ рублей.
(цифрами и прописью)
Оборотная сторона
Стоимость израсходованных драгоценных металлов
------------------------------------------------------------------
|Дата|Наименование|Проба|Вес готового|Потери,|Общий вес|Стоимость|
| |драгоценных | |зубного |граммов|с | |
| |металлов | |протеза, | |потерями,| |
| | | |граммов | |граммов | |
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|X|||||
-------------
------------------------------------------------------------
|N |Стоимость заказа на изготовление зубного протеза|Сумма|
|п/п| | |
------------------------------------------------------------
|1 |Стоимость исполненных ортопедических работ | |
------------------------------------------------------------
|2 |Стоимость израсходованных драгоценных металлов | |
------------------------------------------------------------
-----------------
ВСЕГО к оплате||
--
----T-------------------------T-----T---------T------T-------------¬
|N |Получено от пациента |Сумма|Номер |Дата |Подпись |
|п/п| | |документа| |медицинского |
| | | | | |регистратора-|
| | | | | |кассира |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 1 |Предварительно оплачено | | | | |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 2 |Драгоценный металл | | | | |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 3 |Стоимость переработки и | | | | |
| |пересылки драгоценного | | | | |
| |металла на завод | | | | |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 4 |Окончательный расчет | | | | |
L---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
ВСЕГО получено| | X | X | |
L-----+---------+------+--------------
Изготовленный по настоящему заказу зубной протез весом _____________
_______________________________________________________ граммов.
(количество прописью)
Выдал приемщик _________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Получил пациент ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Зафиксировал врач ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" _____________ 20__ г.
2. Наряд N ____
на изготовление зубных протезов
от "__" _____________ 20__ г.
Форма 5-МЗ
___________________________________
(полное наименование организации)
----------------¬
| Драгметаллы |
+---------------+
| Простое |
L----------------
История болезни N _______________ Фамилия, инициалы пациента _____
Фамилия, инициалы врача _________ ________________________________
Фамилия, инициалы зубного техника С предложенной конструкцией
зубного протеза согласен _______
________________________________
Цвет зубов ______________________ (подпись пациента)
----------------
|Зубная формула|
----------------
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------
|8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8|
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------
---------------------------------------
|N |Наименование |Заказано|Исполнено|
|п/п|ортопедических| | |
| |работ | | |
--------------------
*--------------------------------------------------
|||количе-|стоимость|сумма|количе-|стоимость|сумма|
|||ство |по | |ство |по | |
||| |прейску- | | |прейску- | |
||| |ранту | | |ранту | |
*--------------------------------------------------
||| | | | | | |
*--------------------------------------------------
||| | | | | | |
*--------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||X|||
-------------
Сумма предварительной оплаты (______ стоимости драгоценного
металла и стоимость ортопедических работ):
___________________________________________ рублей.
(цифрами и прописью)
Указания врача зубному технику: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Движение драгоценных металлов на технологических этапах
изготовления зубного протеза
------------------------------------------------------------
|Дата|Наименование|Наименование|Проба|Вес, |Потери,|Подпись|
| |этапа |драгоценного| |грам-|граммов| |
| | |металла | |мов | | |
---------
*---------------------
|||||||зубного|прием-|
|||||||техника|щика |
*---------------------
||||||| | |
*---------------------
-------------
|ИТОГО|X|||||
-------------
Изготовленный по настоящему наряду зубной протез из ________________
____________________________________ пробы весом __________ граммов.
(наименование драгоценного металла) (прописью)
Сдал зубной техник ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Принял приемщик _______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" _____________ 20__ г.
Заказ-наряд на изготовление зубных протезов применяется для оформления
заказа на изготовление зубных протезов.
Заказ-наряд на изготовление зубных протезов состоит из двух частей (заказа и
наряда), которым присваивается один номер.
При получении от зубного техника готового зубного протеза приемщик сдает в
бухгалтерию наряд, а после окончательного расчета с пациентом и фиксации протеза
пациенту врачом передает в бухгалтерию заказ.
------------------------------
<*> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь "Унифицированные
документы" (ОКУД), утвержденный постановлением Комитета по стандартизации,
метрологии и сертификации Республики Беларусь от 29 сентября 1995 г. N 10.
<**> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь "Юридические лица
и индивидуальные предприниматели" (ОКЮЛП), утвержденный постановлением
Государственного комитета по стандартизации, метрологии и сертификации
Республики Беларусь от 14 сентября 1999 г. N 16.
