ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА -
МЕТАЛЛОКЕРАМИКА. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 18.11.2004 N 70
Форма
-------------------------------------------T------------------------------------
------------------------------¬
| ЗАКАЗ-НАРЯД N _____ |
|
| на изготовление зубных протезов | РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА -
МЕТАЛЛОКЕРАМИКА |
| |
|
| МЕТАЛЛОКЕРАМИКА | ----------------------------T------
----T-------T-----T---------¬ |
| | | Наименование работ
|Количество|Цена за|Сумма| Расход | |
|Фамилия, имя, отчество пациента __________| | |
|единицу| |материала| |
|Воинское звание __________________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|Номер амбулаторной карты _________________| |Коронка МК |
| | | | |
|Адрес ____________________________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|Зубной техник ____________________________| |Колпачок КХС |
| | | | |
|Врач _____________________________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| | |Зуб МК |
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА | |Литье КХС |
| | | | |
| на изготовление зубного протеза | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| (протез съемный, мостовидный, коронки) | |Снято коронок, цементировка|
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |Оттиски: |
| | | | |
| ----------------+---------------- | | |
| | | | |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |базисная масса |
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|Начальник стоматологической | |корригирующая масса |
| | | | |
|поликлиники (отделения) __________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| | |другие материалы |
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| | |Осмотр, консультация |
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| | |Рентгенография |
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| | |Лечебные расходы |
| | | | |
| | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
| | | ИТОГО |
| | | | |
| | L---------------------------+------
----+-------+-----+---------- |
| |
|
| | Аванс
___________________________________________________________|
| | Стоимость заказа
________________________________________________|
| | Квитанция N ___________________
Дата ____________________________|
| | Бухгалтер, кассир _____________
Протез получил __________________|
L------------------------------------------+------------------------------------
-------------------------------
