ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. МЕТАЛЛОКЕРАМИКА

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                         Госкомитета погранвойск
                                                              от 25.11.2005 N 13

                                                                           Форма

       ЗАКАЗ-НАРЯД N _____      --------------------------------------------¬
 на изготовление зубных протезов|               РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА -         |
      МЕТАЛЛОКЕРАМИКА           |                МЕТАЛЛОКЕРАМИКА            |
Фамилия, имя, отчество пациента +----------------T------T---------T----T----+
________________________________|Наименование    |Коли- |Цена за  |Рас-|Сум-|
Воинское звание ________________|работ           |чество|единицу  |ход |ма  |
Номер амбулаторной карты _______|                |      |материала|    |    |
Адрес __________________________+----------------+------+---------+----+----+
Зубной техник __________________|Коронка МК      |      |         |    |    |
Врач ___________________________+----------------+------+---------+----+----+
                                |Колпачок КХС    |      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |Зуб МК          |      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |Литье КХС       |      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
       РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА        |Снято коронок,  |      |         |    |    |
на изготовление зубного протеза |цементировка    |      |         |    |    |
(протез съемный, мостовидный,   +----------------+------+---------+----+----+
              коронки)          |Оттиски:        |      |         |    |    |
                                |базисная масса  |      |         |    |    |
         87654321|12345678      +----------------+------+---------+----+----+
       ----------+---------     |корригирующая   |      |         |    |    |
         87654321|12345678      |масса           |      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |другие материалы|      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |Осмотр,         |      |         |    |    |
                                |консультация    |      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |Рентгенография  |      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |Лечебные расходы|      |         |    |    |
                                +----------------+------+---------+----+----+
                                |           ИТОГО|      |         |    |    |
Начальник                       +----------------+------+---------+----+----+
стоматологического отделения ___|Аванс _____________________________________|
                                |Стоимость заказа __________________________|
                                |Квитанция N _______ Дата __________________|
                                |Бухгалтер, кассир _________________________|
                                |Протез получил ____________________________|
                                L--------------------------------------------