ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. ЗОЛОТО - СПС
Утвержден
постановлением
Госкомитета погранвойск
от 25.11.2005 N 13
Форма
-------------------------T-----------------------------------------¬
| | ЗАКАЗ-НАРЯД N _____ |
| | на изготовление зубных протезов |
| | ЗОЛОТО - СПС |
| | |
| |Фамилия, имя, отчество пациента _________|
| |_________________________________________|
| |Воинское звание _________________________|
| |Номер амбулаторной карты ________________|
| |Адрес ___________________________________|
| |Зубной техник ___________________________|
| |Врач ____________________________________|
| | |
| | РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА |
| | на изготовление зубного протеза |
| | (протез съемный, мостовидный, коронки) |
| | |
| | 87654321|12345678 |
| | --------+-------- |
| | 87654321|12345678 |
| | |
| |Начальник |
| |стоматологического отделения ____________|
L------------------------+------------------------------------------
Оборотная сторона
ЗАКАЗ-НАРЯД
----------------------------T------T-----T------------------------------------T-
-----T------T-----T-----¬
|Наименование зубных работ |Коли- |Стои-|Наименование драгметалла
|Факти-|Потери|Всего|Стои-|
| |чество|мость|
|ческий| | |мость|
| | | |
|вес | | | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка простая | | |Золото 900-й пробы |
| | | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка восстановительная | | |СПС |
| | | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка бюгельная | | |Золото 750-й пробы (припой) |
| | | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка с облицовкой | | |Золото 750-й пробы (бюгельный сплав)|
| | | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Полукоронка | | |Стоимость драгметалла в протезе
| |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+-----+
|Вкладка | | |Общая стоимость заказа
| |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+-----+
|Каппа литая (звена) | | |Внесен пациентом аванс за золото
| |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+-----+
|Каппа штампованная | | |Внесен пациентом аванс за СПС
| |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+------
|Зуб литой с фасеткой | | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------T-
-----T---T-----¬
|Зуб литой | | |Сдано пациентом драгметалла
|Золото|СПС|Стои-|
| | | | |
| |мость|
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+-----+
|Пайки одиночных коронок | | |Переработка и пересылка |
| | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+-----+
|Лапки | | |Очистка старого протеза |
| | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+-----+
|Снято коронок, цементировка| | |Всего подлежит доплате пациентом |
| | |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+------
|Оттиски | | |Заказ полностью оплачен по квитанции N
________________
+---------------------------+------+-----+
|Осмотр, консультация | | |Деньги получил "__" _______________
200_ г.
+---------------------------+------+-----+
|Укол-анестезия | | |Врач
_________________________________________________
+---------------------------+------+-----+
|Рентгенография простая | | |Бухгалтер (кассир)
_____________________________________
+---------------------------+------+-----+
|Рентгенография панорамная | | |Изготовленный по настоящему заказу
зубной протез весом ___
+---------------------------+------+-----+граммов получил
______________________________________
|Съемный протез в/челюсти | | | (подпись
пациента-заказчика)
+---------------------------+------+-----+
|Съемный протез н/челюсти | | |
+---------------------------+------+-----+
|Кламмера | | |"__" ________________ 200_ г.
+---------------------------+------+-----+
|Бюгельный протез | | |Начальник стоматологического отделения
________________
L---------------------------+------+------
Стоимость по прейскуранту _________________
*--------------------
||Золото|СПС|Подписи|
*- ---------
-------------------
| |||техник|приемщик|
-----------------------------------
|Примерка первая||| | |
-----------------------------------
|Примерка вторая||| | |
-----------------------------------
|Готовый протез ||| | |
-----------------------------------
