ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. КХС - СТАЛЬ - ТИТАН.

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                         Госкомитета погранвойск
                                                              от 25.11.2005 N 13

                                                                           Форма

-------------------------------------T------------------------------------------
----------------¬
|           ЗАКАЗ-НАРЯД  N  ___          |           РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - СЪЕМНЫЕ
ПРОТЕЗЫ            |
|    на изготовление зубных протезов  +----------------------------------T------
T----T----T------+
|          КХС  - СТАЛЬ - ТИТАН        |Наименование работ                |Коли-
|Цена|Сум-|Расход|
|                                    |                                  |чество|
|ма  |мате- |
|                                    |                                  |      |
|    |риала |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Фамилия, имя, отчество пациента     |Съемный протез в/челюсти (зубов)  |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Воинское звание                     |Съемный протез н/челюсти (зубов)  |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Номер амбулаторной карты            |Бюгельный протез в/челюсти (зубов)|      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Адрес                               |Бюгельный протез н/челюсти (зубов)|      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Врач                                |Количество литых зубов в протезе  |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Зубной техник                       |Кламмер гнутый                    |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|   Задание на съемное протезирование|Кламмер опорноудерживающий        |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|       87654321|12345678            |Кламмер литой многозвеньевой      |      |
|    |      |
|        --------+--------            +----------------------------------+------
+----+----+------+
|       87654321|12345678            |Зуб литой с фасеткой              |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Назначение врача                    |Накладка литая                    |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Снятие оттисков                     |Лапка                             |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Особые отметки                      |Петля для крепления с пластмассой |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Индивидуальная ложка                |Седло для крепления с пластмассой |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Определение центральной окклюзии    |Оттиски                           |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Проверка конструкции протеза        |Осмотр, консультации              |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Припасовка и сдача протезов         |Перелом протеза                   |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Коррекция                           |Приварка кламмера                 |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|   БЕСПЛАТНО               ЗА ПЛАТУ |Приварка зубов                    |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Приемо-сдаточный контроль качества  |                             ИТОГО|      |
|    |      |
|изделия проведен                    |                                  |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Старший зубной техник               |Аванс                             |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Врач                                |Стоимость заказа                  |      |
|    |      |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Начальник  отделения                  |Квитанция  N  ____________________  Дата
____________________|
L------------------------------------+------------------------------------------
----------------+
                                      |Бухгалтер, кассир ________________ Протез
получил ________|
                                     L------------------------------------------
-----------------