ЗАКАЗ-НАРЯД. РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 18.11.2004 N 70
форма
-------------------------------------------------------T------------------------
---------------------------------------¬
| ЗАКАЗ-НАРЯД N ____ | РАСЧЕТНАЯ
СПРАВКА - НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ |
| на изготовление зубных протезов |
|
| КХС - СТАЛЬ - ТИТАН | -----------------------
-----T----------T----T-----T---------¬ |
| | | Наименование работ
|Количество|Цена|Сумма| Расход | |
|Фамилия, имя, отчество пациента ______________________| |
| | | |материала| |
|Воинское звание ______________________________________| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Номер амбулаторной карты _____________________________| |Коронка простая
| | | | | |
|Адрес ________________________________________________| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Врач ________________________ Зубной техник __________| |Коронка
восстановительная | | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| Задание на съемное протезирование | |Коронка бюгельная
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |Коронка пластмассовая
| | | | | |
| ----------------+---------------- | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |Коронка с облицовкой
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Назначение врача _____________________________________| |Полукоронка
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|--------------------------------T-----T--------------¬| |Вкладка
| | | | | |
||Препаровка зубов | |Особые отметки|| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|+-------------------------------+-----+--------------+| |Зуб штифтовой простой
| | | | | |
||Прикус | | || +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|+-------------------------------+-----+--------------+| |Зуб штифтовой сложный
| | | | | |
||Припасовка коронок | | || +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|+-------------------------------+-----+--------------+| |Каппа литая,
штампованная | | | | | |
||Припасовка мостовидных протезов| | || |(звена)
| | | | | |
|+-------------------------------+-----+--------------+| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
||Сдача мостовидных протезов | | || |Зуб литой с фасеткой
| | | | | |
|L-------------------------------+-----+---------------| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |Зуб литой
| | | | | |
| БЕСПЛАТНО ЗА ПЛАТУ | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |Пайки
| | | | | |
|Приемо-сдаточный контроль качества изделия проведен. | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Старший зубной техник ________________________________| |Пайки одиночных
коронок | | | | | |
|Врач _________________________________________________| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Начальник отделения __________________________________| |Лапки
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |Снято коронок,
цементировка| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |Оттиски
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |Осмотр, консультация
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |Рентгенография
| | | | | |
| | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
| | |
ИТОГО | | | | | |
| | L----------------------
-----+----------+----+-----+---------- |
| |
|
| | Аванс
________________________________________________________|
| | Стоимость заказа
_____________________________________________|
| | Квитанция N
__________________ Дата __________________________|
| | Бухгалтер, кассир
_______________ Протез получил _____________|
L------------------------------------------------------+------------------------
----------------------------------------
