ЗАКАЗ-НАРЯД. РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 18.11.2004 N 70
Форма
--------------------------------------------------------T-----------------------
--------------------------------------------¬
| ЗАКАЗ-НАРЯД N ____ |
РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ |
| на изготовление зубных протезов |
|
| КХС - СТАЛЬ - ТИТАН | ----------------------
-------------T-------T----T-----T---------¬ |
| | | Наименование
работ |Количе-|Цена|Сумма| Расход | |
|Фамилия, имя, отчество пациента _______________________| |
|ство | | |материала| |
|Воинское звание _______________________________________| +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|Номер амбулаторной карты ______________________________| |Съемный протез
в/челюсти (зубов) | | | | | |
|Адрес _________________________________________________| +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|Врач ________________________ Зубной техник ___________| |Съемный протез
н/челюсти (зубов) | | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| Задание на съемное протезирование | |Бюгельный протез
в/челюсти (зубов)| | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |Бюгельный протез
н/челюсти (зубов)| | | | | |
| ----------------+---------------- | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 | |Количество литых
зубов в протезе | | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|Назначение врача ______________________________________| |Кламмер гнутый
| | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|---------------------------------T-----T--------------¬| |Кламмер
опорноудерживающий | | | | | |
||Снятие оттисков | |Особые отметки|| +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|+--------------------------------+-----+--------------+| |Кламмер литой
многозвеньевой | | | | | |
||Индивидуальная ложка | | || +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|+--------------------------------+-----+--------------+| |Зуб литой с фасеткой
| | | | | |
||Определение центральной окклюзии| | || +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|+--------------------------------+-----+--------------+| |Накладка литая
| | | | | |
||Проверка конструкции протеза | | || +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|+--------------------------------+-----+--------------+| |Лапка
| | | | | |
||Припасовка и сдача протезов | | || +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|+--------------------------------+-----+--------------+| |Петля для крепления с
пластмассой | | | | | |
||Коррекция | | || +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|L--------------------------------+-----+---------------| |Седло для крепления с
пластмассой | | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| БЕСПЛАТНО ЗА ПЛАТУ | |Оттиски
| | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|Приемо-сдаточный контроль качества изделия проведен. | |Осмотр, консультации
| | | | | |
|Старший зубной техник _________________________________| +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
|Врач __________________________________________________| |Перелом протеза
| | | | | |
|Начальник отделения ___________________________________| +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| | |Приварка кламмера
| | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| | |Приварка зубов
| | | | | |
| | +---------------------
-------------+-------+----+-----+---------+ |
| | |
ИТОГО| | | | | |
| | L---------------------
-------------+-------+----+-----+---------- |
| |
|
| | Аванс
___________________________________________________________|
| | Стоимость заказа
________________________________________________|
| | Квитанция N
_____________________ Дата __________________________|
| | Бухгалтер, кассир
__________________ Протез получил _____________|
L-------------------------------------------------------+-----------------------
---------------------------------------------
