ЗАЯВКА НА ВЫДЕЛЕНИЕ МНОГОРАЗОВЫХ РАЗРЕШЕНИЙ

                                                                      Утверждена
                                                        постановлением Минтранса
                                                              от 15.12.2004 N 56

                               ЗАЯВКА
          НА ВЫДЕЛЕНИЕ МНОГОРАЗОВЫХ РАЗРЕШЕНИЙ НА 200_ ГОД
       ______________________________________________________
                  (наименование перевозчика, УНП)

--------------------------------------------------------------
|Вид     |Количество|Потребность|Количество сертифицированных|
|многора-|многоразо-|в многора- |транспортных средств, ед.   |
|зового  |вых       |зовых      |                            |
|разреше-|разрешений|разрешениях|                            |
|ния     |в 200_    |на 200_    |                            |
|        |году, шт. |год, шт.   |                            |
                                ------------------------------
*---------------------
||||всего|в том числе|
*---     -------------
               ------------------------------
|        | | | |"зеленые"|"более   |"евро 3 |
|        | | | |         |зеленые и|безопас-|
|        | | | |         |безопас- |ные"    |
|        | | | |         |ные"     |        |
---------------------------------------------
|1       |2|3|4|5        |6        |7       |
---------------------------------------------
|Немецкое| | | |         |         |        |
---------------------------------------------
|Француз-| | | |         |         |        |
|ское    | | | |         |         |        |
---------------------------------------------

Руководитель ___________                         ___________________
              (подпись)                          (инициалы, фамилия)
               М.П.

Исполнитель _______________________
              (инициалы, фамилия)
__________________________
         (тел.)

     Примечания:
     1. В  графе  2   указывается  общее   количество   многоразовых
разрешений, используемых перевозчиком в текущем году.
     2. Графа  3  заполняется  на  следующий  год  исходя из наличия
транспортных средств, указанных в графах 5 - 7.
     3. В  графах  4 - 7  указывается  количество  сертифицированных
транспортных средств на дату составления заявки.