ЗАЯВКА НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ/ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

                                                                      Утверждена
                                                        постановлением Минздрава
                                                               от 08.01.2002 N 1

                                     ЗАЯВКА
                 НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ/ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ
                ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

    1. Фирма - заявитель, страна _________________________________
    2. Фирма - производитель, страна _____________________________
    3. Название субстанции _______________________________________
    4. Произошли  ли  какие-либо  изменения с момента регистрации, указать какие
<*> ________________________________________________
    5. Срок годности _____________________________________________
    6. Условия хранения __________________________________________
    7. Защищенность патентами в Республике  Беларусь  (владелец  патента, номер,
дата выдачи, срок действия) ______________________
    8. Упаковка __________________________________________________
    9.  Цена  фармацевтической  субстанции  в  стране,  где она производится,  и
предполагаемая      цена      для     поставки     в     Республику     Беларусь
_________________________________________________________
    Заявитель берет на себя ответственность  за  эффективность,  безопасность  и
качество  лекарственного средства, а также гарантирует достоверность информации,
содержащейся в регистрационных материалах.

_______________________________ __________________________________
(подпись руководителя фирмы или           (И.О.Фамилия)
официального представителя)

-------------------------------
    <*> Пункт 4 заполняется в случае перерегистрации субстанции.