ЗАЯВКА НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ/ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

                                                                      Утверждена
                                                        постановлением Минздрава
                                                               от 08.01.2002 N 1

                                     ЗАЯВКА
                 НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ/ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ
                  ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

    1. Фирма - заявитель, страна _________________________________
    2.  Фирма   -   производитель,  страна,  в  том  числе  фирма-производитель,
осуществляющая   фасовку,    упаковку    готового    лекарственного    средства,
_________________________________________
    3. Название лекарственного средства __________________________
    4. Международное непатентованное название (МНН) ______________
    5.    Фирма    -    производитель    фармацевтической   субстанции,   страна
__________________________________________________________________
    6. Состав лекарственного средства (с указанием  наименований и количеств как
действующих,       так       и       вспомогательных      веществ)      ________
__________________________________________________________________
    7. Произошли ли какие-либо изменения  с  момента  регистрации лекарственного
средства, указать какие <*> _______________________
    8.  Лекарственная  форма  с  указанием  дозы  действующего   вещества   (для
однокомпонентного лекарственного средства) __________________
    9.   Стандартная  торговая  упаковка  (внутренняя  и  внешняя)  с  указанием
количества доз в упаковке (фасовке) ____________________
    10. Способ применения лекарственного средства (внутрь, инъекции и так далее)
____________________________________________
    11. Основные показания для применения ________________________
    12. Срок годности ____________________________________________
    13. Условия хранения _________________________________________
    14. Защищенность  патентами  в Республике Беларусь (владелец патента, номер,
дата выдачи, срок действия) ______________________
    15. Цена лекарственного средства  в  стране  происхождения  производителя  и
предполагаемая      цена      для     поставки     в     Республику     Беларусь
_________________________________________________________

    Заявитель берет на себя ответственность  за  эффективность,  безопасность  и
качество  лекарственного средства, а также гарантирует достоверность информации,
содержащейся в регистрационных материалах.

________________________________ _________________________________
(подпись руководителя фирмы или            (И.О.Фамилия)
официального представителя)

-------------------------------
    <*> Пункт 7 заполняется в случае перерегистрации лекарственного средства.