ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ С ДРАГОЦЕННЫМИ МЕТАЛЛАМИ

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 10.12.2004 N 186

                                                                      0402250013

                           ЗАЯВКА N ____

                     "___" ___________ 20__ г.

на _________________________________________________________________
        (покупку, продажу, привлечение (выдачу) во (с) вклад(а)
____________________________________________________________________
                  (депозит) драгоценных металлов)
____________________________________________________________________
    (наименование клиента (фамилия, имя, отчество представителя
____________________________________________________________________
                         юридического лица)
____________________________________________________________________
               (юридический адрес юридического лица)
предъявлен _________________________________________________________
            (документ, содержащий паспортные данные, и доверенность)
Прошу ______________________________________________________________
       (купить, продать, привлечь (выдать) во (с) вклад(а) (депозит)
следующие драгоценные металлы:

----------------------------------------------------------------------
|N    |Наименование|Вид      |Количество,|Масса в  |Масса в |Цена    |
|п/п  |драгоценного|драгоцен-|шт.        |лигатуре,|чистоте,|за 1 г  |
|     |металла     |ного     |           |г        |г       |(слиток)|
|     |            |металла  |           |         |        |        |
----------------------------------------------------------------------
|1    |2           |3        |4          |5        |6       |7       |
----------------------------------------------------------------------
|ИТОГО|            |         |           |         |        |        |
----------------------------------------------------------------------

Банковские реквизиты _______________________________________________

Клиент ____________                           ______________________
         (подпись)                              (инициалы, фамилия)