ЗАЯВЛЕНИЕ В ГОСУДАРСТВЕННУЮ ИНСПЕКЦИЮ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА МИНИСТЕРСТВА ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. ФОРМА 1А

                                                                      Утверждено
                                                          постановлением Минфина
                                                              от 21.02.2005 N 20

                                                                        Форма 1а

                      В Государственную инспекцию пробирного надзора
                      Министерства финансов Республики Беларусь
                      "__" ____________ 20__ г.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ценностей для _____________________________________________
                            (опробование, клеймение, анализ
____________________________________________________________________
                         или другие работы)
от _________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество сдатчика)
домашний адрес _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------
|N  |Род    |Наименование|Количество,|Вес, граммов|Проба по |
|п/п|металла|изделий     |штук       |            |заявлению|
|   |       |            |           |            |сдатчика |
-------------------------------------------------------------
|   |       |            |           |            |         |
-------------------------------------------------------------
*----------
||ИТОГО||||
*----------

Сдатчик изделий ____________________
                      (подпись)

     Примечания: ___________________________________________________
____________________________________________________________________