ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА

                                                                      Утверждено
                                                              приказом Минздрава
                                                              от 11.05.1993 N 78


     Примерный образец

                                       Главному врачу ______________
                                       _____________________________
                                         (наименование учреждения)
                                       _____________________________
                                            (фамилия, инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
               О ВРЕМЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА

    О себе сообщаю следующее:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________
____________________________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Прописан(а) (когда, по какому адресу) ______________________________
____________________________________________________________________
Паспорт N ________ серия ______ выдан ______________________________
____________________________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________
Отношение к ребенку (мать,  отец,  бабушка,  дедушка, опекун и т.п.)
____________________________________________________________________
     Прошу принять   (передать)   моего  ребенка  __________________
_______________ года  рождения,  родившуюся(егося) в родильном  доме
____________________________________________________________________
в дом ребенка на срок ______________________________________________
     Причина _______________________________________________________
     Я предупреждена,  что в случае необоснованного  отказа  забрать
ребенка  в  указанный в заявлении срок,  а также отказа от участия в
его воспитании администрация дома ребенка имеет право  предъявить  в
суд  иск  о принудительном возврате либо о лишении меня родительских
прав.
Подпись матери или лица, ее заменяющего, ___________________________
Подпись руководителя учреждения ____________________________________
Дата _______________________________________________________________

     Печать учреждения

     -------------------------------
     <*> При  наличии у ребенка и матери и отца необходимо заявление
обоих родителей или лиц, их заменяющих.