ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ НОВОГО СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

                                                                      Утверждено
                                                                приказом Белбюро
                                                    по транспортному страхованию
                                                           от 02.05.2002 N 10-од

                            ______________________________________
                             (наименование страховой организации)
                            ______________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (наименование)
                            ______________________________________
                                      и адрес страхователя)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать новое страховое свидетельство  взамен страхового
свидетельства N _________ от "___" _____________ ____ г. в связи c
__________________________________________________________________
         (причина выдачи нового страхового свидетельства)
     Приложение:
     1. Страховое свидетельство серия _______________ N __________
     2. Копия техпаспорта.

________________________
 (подпись страхователя)
________________________
       (дата)