ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ГОДНОСТИ ВОЗДУШНОГО СУДНА К ПОЛЕТАМ

                                                                      Утверждено
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 03.05.2002 N 4

                                                    В Государственный комитет по
                                                     авиации Республики Беларусь

                         ЗАЯВЛЕНИЕ
           О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ГОДНОСТИ
                 ВОЗДУШНОГО СУДНА К ПОЛЕТАМ

    Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  о  годности воздушного
судна к полетам N ____ от ______ на ______________ опознавательный
                                 (тип и модель ВС)
знак EW-_______________________ принадлежащее ____________________
        (регистрационный номер)
    Сообщаю данные, характеризующие воздушное судно:
    1. Серийный (заводской) номер ________________________________
    2. Дата изготовления _________________________________________
    3. Назначение воздушного судна _______________________________
    4. Воздушное судно допущено к полетам по _____ категории ИКАО.
    5. Масса изделия (кг) __________ центровка ________% САХ (мм).
    6. Остаток  ресурса  до  ремонта:  по  налету  часов   _______
    календарный __________________
    7. Дата и кем произведен контрольный осмотр (летное испытание)
    ______________________________________________________________
    8. Место базирования _________________________________________
    9. Причины выдачи дубликата удостоверения ____________________
    10. Срок действия удостоверения, на которое выдается дубликат,
    ______________________________________________________________

Руководитель ИАС эксплуатанта (владелец ВС) ________ _____________
                                           (подпись) (И.О.Фамилия)
                                            М.П.
"___" __________ ____ г.

Заключение органа регистрации ____________________________________
__________________________________________________________________

____________________________                 _____________________
   (должность, подпись)                          (И.О.Фамилия)
"___" __________ ____ г.