ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЗДОРОВЬЯ

                             В ____________ районный (городской) суд
                             _______________________________ области

                             Истец: ________________________________
                                    (Ф.И.О., год рождения, адрес)
                             Ответчик: _____________________________
                                         (предприятие, учреждение,
                             _______________________________________
                                       организация, адрес)
                             Цена иска: ____________________________

                      ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
           О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ
                         ЗДОРОВЬЯ

     Я работал(а) на (в) ___________________________________________
                         (наименование предприятия, учреждения,
__________________________ в _______________________________________
    организации)              (должность, выполняемая работа, число,
____________________________________
          месяц, год)

     При исполнении  трудовых обязанностей мне было причинено увечье
____________________________________________________________________
            (указать обстоятельства причинения вреда)

     Согласно  акту  от "___" ___________ ______ г.  признается вина
ответчика в несчастном случае.

     По заключению  МРЭК от "___" ____________ _____ г. в результате
несчастного  случая   я признан(а) инвалидом ______ группы с утратой
_________  процентов  трудоспособности, срок переосвидетельствования
установлен "___" __________ ______ г.

     Мой средний  заработок до увечья составлял ____________ рублей.
     При этом мною  понесены дополнительные расходы ________________
                                                     (указать:
____________________________________________________________________
            дополнительное питание, протезирование,
____________________________________________________________________
                  санаторно-курортное лечение)

     В сумме _______________________________________________ рублей.

     В  соответствии с  законодательством  я  также  имею  право  на
одноразовую   помощь.   Размер  одноразовой  помощи,   установленной
коллективным    договором    (соглашением,   трудовым    договором),
составляет _______________________ рублей.

     В  результате указанного несчастного случая мне  также причинен
моральный вред _____________________________________________________
                 (указать, в чем именно он выражается, например,
____________________________________________________________________
    нравственные страдания, невозможность продолжать активную
____________________________________________________________________
общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания,
____________________________________________________________________
                  причиненные физической болью)

     Администрация  в выплате возмещения отказала  (удовлетворила  в
размере ________________ рублей ежемесячно).

     В  соответствии со статьями 933, 954  ГК  Республики  Беларусь,
Правил  возмещения  вреда, причиненного жизни и здоровью  работника,
связанного с  исполнением  им трудовых обязанностей от 04.02.2000 г.
N 157 и руководствуясь статьей 6 ГПК Республики Беларусь,

              ПРОШУ:

     1. Взыскать с _________________________________________________
                   (наименование предприятия, учреждения,
____________________________________________________________________
                          организации)
в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____________
рублей в месяц с "___" _______ _____ г. по "___" __________ _____ г.
и единовременно ______________________ рублей одноразовой помощи.

     При  этом взыскать ____________ рублей дополнительных расходов,
а также   _________________ рублей   компенсации   причиненного  мне
морального вреда.
     Всего ____________________________________________ рублей.

     2. В  подтверждение моих исковых требований вызвать на судебное
заседание  для  подтверждения   исковых  требований   свидетелей(ля)
___________________________________________________________________.
                          (Ф.И.О., адрес)

     Приложение:
     1. Акт о несчастном случае.
     2. Заключение  технического инспектора  о  причине  несчастного
случая.
     3. Заключение  МРЭК  о  степени  утраты  трудоспособности  и  о
нуждаемости в дополнительных расходах.
     4.  Заключение   медицинских  органов  о  характере  морального
вреда.
     5. Доказательства,  подтверждающие о  стоимости  дополнительных
расходов.
     6. Справка о заработной плате.
     7. Копия   распоряжения  собственника  или  уполномоченного  им
органа  об  отказе в возмещении вреда (удовлетворении  требований  в
размере _________________ рублей).
     8. Копия искового заявления для ответчика.

     Дата                                                  Подпись