КВИТАНЦИЯ НА ОПЛАТУ СБОРА ЗА ПРОЕЗД АВТОМОБИЛЬНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ
БЕЛАРУСЬ
Утверждена
постановлением Минтранса
от 03.03.2005 N 14
-----------------------------------------------------------------------------¬
|Транспортная инспекция The Ministry of Transport and |
|Министерства транспорта Communications of the Republic |
|и коммуникаций of Belarus |
|Республики Беларусь Transport inspection |
|ул. Чичерина, 21, 21, Chicherin str., Minsk, 220029 |
|220029, г.Минск тел./факс tel. / fax 239-47-84 |
|239-47-84 УНП 102281853 |
| |
| КВИТАНЦИЯ RECEIPT |
| на оплату сбора за проезд on payment of duty for passing |
| автомобильных транспортных the public roads of common usage |
|средств иностранных государств of the Republic of Belarus by vehicles |
|по автомобильным дорогам общего of foreign countries |
|пользования Республики Беларусь |
| "__" ___________ 200_ г. Серия |
| Series 00000 N 000000 |
| ------------------------------------------¬|
|Получено от (фамилия, имя) | ||
|Recieved from (surname, name) L------------------------------------------|
| ------------------------------------------¬|
|Реквизиты паспорта | ||
|Data of passport L------------------------------------------|
| |
|Страна регистрации транспортного ------------------------------------------¬|
|средства | ||
|Country of registration of | ||
|a vehicle L------------------------------------------|
| ------------------------------------------¬|
|Марка транспортного средства | ||
|Make of a vehicle L------------------------------------------|
| |
|Вид транс- ----¬ авто-----¬ грузо-----¬ тягач ----¬ легко-----¬ легковой |
|портного | | бус | | вой | | motor | | вой | | автомобиль |
|средства: | | bus | | авто- | | trac- | | авто- | | с прицепом |
|Type of | | | | мобиль| | tor | | мобиль| | car with |
|vehicle: L---- L---- truck L---- L---- car L---- trailor |
| |
|Регистрационный номер ------------------------------------------¬|
|транспортного средства | ||
|Registration number of a vehicle L------------------------------------------|
| |
|Грузоподъемность транспортного ------------------------------------------¬|
|средства (вместимость для | ||
|автобуса, мест) | ||
|Load capacity of a vehicle L------------------------------------------|
|(capacity of bus, seats) |
| тонн / мест (tons / seats) |
| |
|Ставка -----¬ до 1 -----¬ свыше 1 -----¬свыше 1 -----¬свыше 1 |
|сбора | | суток | | суток | |недели | |месяца |
|Rate of | | up to | | до 1 недели | |до 1 месяца| |до 1 года |
|duty | | 24 hours| | over than | |over than 1| |over than |
|____ USD| | | | 24 hours | |week up to | |1 month |
| | | | | up to 1 week| |1 month | |up to 1 |
| L----- L----- L----- L-----year |
| |
|Время -----T-----T----T--------¬ -----T-----T----T--------¬|
|пребывания на | | | | | | | | | ||
|территории | | | | | | | | | ||
|Республики | | | | | | | | | ||
|Беларусь с | | | | | до | | | | ||
|Duration of | | | | | | | | | ||
|staying on the | | | | | | | | | ||
|territory of | | | | | | | | | ||
|the Republic from| | | | | till| | | | ||
|of Belarus L----+-----+----+--------- L----+-----+----+---------|
| день месяц год время день месяц год время |
| day month year (ч, мин) day month year (ч, мин) |
| time time |
| (hours, (hours, |
| minutes) minutes) |
| |
| -----T-----T----T--------¬ |
|Время выезда | | | | | |
|Time of return | | | | | |
|trip L----+-----+----+--------- |
| день месяц год время |
| day month year (ч, мин) |
| time |
| (hours, |
| minutes) |
| |
|Вид валюты ------------------------------------------¬|
|Currency | ||
| L------------------------------------------|
|Сумма оплаты (цифрами и прописью)------------------------------------------¬|
|Sum of payment (in figures and | ||
|in words) | ||
| --------------------------------- ||
| | ||
| L--------------------------------------------------------------------------|
| ----------------¬|
| Подпись и личная печать инспектора | ||
| Signature and personal stamp of an inspector| ||
| L----------------|
| Печать |
| Stamp ----------------¬|
| Подпись плательщика | ||
| Signature of payer | ||
| L----------------|
| |
|1-й экз. - плательщику, 2-й экз. - инспектору E-mail: cti@mintrans.by |
|The 1-st copy is for a payer, the 2-d copy is for an inspector |
L-----------------------------------------------------------------------------
