КВИТАНЦИЯ НА ПРИНЯТЫЕ ИЗДЕЛИЯ, А ТАКЖЕ ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ДРАГОЦЕННЫЕ
МЕТАЛЛЫ, ОФОРМЛЯЕМАЯ ПРИЕМЩИКОМ ГОСПРОБНАДЗОРА. ФОРМА 4
Утверждена
постановлением Минфина
от 21.02.2005 N 20
Форма 4
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА
I экземпляр
КВИТАНЦИЯ N ______
Принято на анализ от _______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Согласно заявлению от "__" _______ 20__ г.
-------------------------------------------------------------------
|N |Наименование|Заявлен-|Единица|Количе-|Вес, |Начис-|Примеча-|
|п/п|материала |ная |измере-|ство |граммов|лено |ние |
| | |проба |ния | | |платы | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||||||
-------------
Указанные материалы сдал ______________ Принял ________________
(подпись) (подпись)
Дата приема "__" ________ 20__ г.
Начальник Госпробнадзора _____________
(подпись)
М.П.
Примечания:
1. Плата перечисляется в доход республиканского бюджета.
2. Материалы возвращаются сдатчику по предъявлении копии
платежного документа с отметкой банка, подтверждающего внесение
платы.
3. Возмещение расходов по обратной пересылке материалов
производится за счет сдатчика.
Оборотная сторона
Принято на анализ и возвращено остатков от проб и анализов
-------------------------------------------------------------
|N |Наиме- |Единица|Принято на|Израсходо-|Возвращено|Приме-|
|п/п|нование|изме- |анализ |вано при | |чание |
| |мате- |рения | |анализе | | |
| |риала | | | | | |
----------------------------------
*-------------------------------------------------
||||ко- |вес, |ко- |вес, |остатков |остатков от ||
||||ли- |грам-|ли- |грам-|материала|анализов ||
||||че- |мов |че- |мов |от проб |999-й пробы,||
||||ство| |ство| | |граммов ||
*--- -------------------------
*---------------------------------
||||||||коли-|вес, |зо-|металлов||
||||||||че |грам-|ло-|платино-||
||||||||ство |мов |та |вой ||
|||||||| | | |группы ||
*---------------------------------
|||||||| | | | ||
*---------------------------------
-----------------
|ИТОГО|||||||||||
-----------------
Выдал ________________ Получил ____________________
(подпись) (подпись)
Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА
II экземпляр
КВИТАНЦИЯ N ______
Принято на анализ от _______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Согласно заявлению от "__" _______ 20__ г.
-------------------------------------------------------------------
|N |Наименование|Заявлен-|Единица|Количе-|Вес, |Начис-|Примеча-|
|п/п|материала |ная |измере-|ство |граммов|лено |ние |
| | |проба |ния | | |платы | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||||||
-------------
Указанные материалы сдал ______________ Принял ________________
(подпись) (подпись)
Дата приема "__" ________ 20__ г.
Материалы для работы принял "__" _______ 20__ г. ________________
(подпись)
Материалы на хранение принял "__" _______ 20__ г. ________________
(подпись)
Оборотная сторона
Принято на анализ и возвращено остатков от проб и анализов
-------------------------------------------------------------
|N |Наиме- |Единица|Принято на|Израсходо-|Возвращено|Приме-|
|п/п|нование|изме- |анализ |вано при | |чание |
| |мате- |рения | |анализе | | |
| |риала | | | | | |
----------------------------------
*-------------------------------------------------
||||ко- |вес, |ко- |вес, |остатков |остатков от ||
||||ли- |грам-|ли- |грам-|материала|анализов ||
||||че- |мов |че- |мов |от проб |999-й пробы,||
||||ство| |ство| | |граммов ||
*--- -------------------------
*---------------------------------
||||||||коли-|вес, |зо-|металлов||
||||||||че |грам-|ло-|платино-||
||||||||ство |мов |та |вой ||
|||||||| | | |группы ||
*---------------------------------
|||||||| | | | ||
*---------------------------------
-----------------
|ИТОГО|||||||||||
-----------------
При получении изделий предъявлена доверенность (паспорт),
выданная(ый) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. N ______________
Выдал ____________________ Получил ______________________
(подпись) (подпись)
Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА
III экземпляр
НАРЯД N ______
Принято на анализ от _______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Согласно заявлению от "__" ______ 20 __ г.
-------------------------------------------------------------------
|N |Наименование|Заявлен-|Единица|Количе-|Вес, |Начис-|Примеча-|
|п/п|материала |ная |измере-|ство |граммов|лено |ние |
| | |проба |ния | | |платы | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||||||
-------------
Указанные материалы сдал ______________ Принял ________________
(подпись) (подпись)
Дата приема "__" ________ 20__ г.
Оборотная сторона
Записи о произведенных работах
------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата|Поряд-|Наиме-|Еди- |Метал-|Ме- |Коли-|Израсходо-|Вес |Результаты|Вес |При-|
|про-|ковый |нова- |ница |лы, |тод |че- |вано для |металла, |анализа |драгметалла,|ме- |
|ве- |номер |ние |изме-|подле-|ана-|ство |анализа |полученного| |оставшегося |ча- |
|ния |мате- |анали-|рения|жащие |лиза|ана- | |после | |в лаборато- |ние |
|ра- |риала |зируе-| |опре- | |лизов| |анализа | |рии при | |
|боты|по |мого | |деле- | | | |в 999-й | |анализе | |
| |наряду|мате- | |нию | | | |пробе, | |(переведен- | |
| | |риала | | | | | |граммов | |ного в | |
| | | | | | | | | | |раствор), | |
| | | | | | | | | | |граммов | |
------------------------------------------------
*-------------------------------------------------------------
||||||||коли-|грам-|зо- |метал-|зо- |се- |метал-|се- |метал-||
||||||||че- |мов |лота|лов |лота|реб-|лов |реб-|лов ||
||||||||ство | | |плати-| |ра |плати-|ра |плати-||
|||||||| | | |новой | | |новой | |новой ||
|||||||| | | |группы| | |группы| |группы||
*-------------------------------------------------------------
|||||||| | | | | | | | | ||
*-------------------------------------------------------------
-------------------
|ИТОГО|||||||||||||
-------------------
Анализы произвел _____________________
(подпись)
