КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ЦЕННОСТЕЙ НА ИНКАССО. ФОРМА N 0402370009

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345

______________________________________                  0402370009
(наименование банка, обменного пункта)

                           КВИТАНЦИЯ N ___
                  О ПРИЕМЕ ЦЕННОСТЕЙ НА ИНКАССО

    От __________________________________________________ согласно
       (наименование предприятия, фамилия, имя, отчество)
заявлению N ______ от "___" __________ ____ г. принято на инкассо:

----------------------------------------------------------------
|N  |Наименование ценностей       |Номер и   |Сумма по номиналу|
|п/п|(достоинство белорусских     |серия     |                 |
|   |рублей, иностранной валюты,  |банкноты, |                 |
|   |платежного документа),       |реквизиты |                 |
|   |наименование банка, выдавшего|платежного|                 |
|   |платежные документы          |документа |                 |
                                             -------------------
*--------------------
||||цифрами|прописью|
*--------------------
||||       |        |
*--------------------

    В срок   до  "___" ______________ ____ г. в  случае  признания
банкнот  (платежных    документов)    платежными   возмещение   за
реализованные   ценности    будет    выплачено    по       адресу:
__________________________________________________________________
                          (адрес банка)

Кассовый работник ___________________________
                           (подпись)
                           М.П.
                           кассы,
                           обменного пункта