НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ) ПО НАЛОГУ НА ДОХОДЫ

                                                                      Утверждена
                                                              постановлением МНС
                                                              от 31.01.2004 N 19

                                                               ----¬
В инспекцию МНС                    Признак уточняющего расчета |   |
                                       (пометить x)            L----
                  --------------¬  -------------------¬
Код инспекции МНС |             |  |                  |
                  L--------------  L-------------------
    ----------------¬
УНП |               |              Штамп или отметка инспекции МНС
    L----------------
___________________________________             Получено
(полное наименование плательщика)               ------T------T-----¬
___________________________________             |     |      |     |
      (адрес плательщика)                       L-----+------+------
___________________________________              число  месяц  год
(фамилия ответственного лица, тел.)

                   НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
                        по налогу на доходы

                                   -----¬
                                   |  6 |
С нарастающим итогом с начала года L-----
            ------¬
            |  1  |
Тип отчета: L------ месячный

   ---------------¬       --------¬
За |              | месяц |       | года
   L---------------       L--------
    (номер месяца)          (год)
                                                      ------¬
Экономическая деятельность в данном периоде не велась |     |
(пометить X)                                          L------

                                                         (тыс.руб.)
-----------------------------------T---------------T---------------¬
|            Показатели            |   По данным   |  По данным    |
|                                  |  плательщика  | инспекции МНС |
+----------------------------------+---------------+---------------+
|1. Дивиденды и приравненные к     |               |               |
|ним доходы - всего                |               |               |
| В том числе:                     |               |               |
| дивиденды                        |               |               |
| доходы, приравненные к           |               |               |
| дивидендам                       |               |               |
+----------------------------------+---------------+---------------+
|2. Ставка налога на доходы (в     |       15      |        15     |
|процентах)                        |               |               |
+----------------------------------+---------------+---------------+
|3. Налог на доходы                |               |               |
|(стр. 1 x стр. 2 : 100)           |               |               |
+----------------------------------+---------------+---------------+
|4. Начислено налога на доходы     |               |               |
|по предыдущему расчету            |               |               |
+----------------------------------+---------------+---------------+
|5. К доначислению (уменьшению)    |               |               |
|(стр. 3 - стр. 4)                 |               |               |
L----------------------------------+---------------+----------------

                                            -------T--------T------¬
                            По сроку уплаты |      |        |      |
                                            L------+--------+-------
                                              число   месяц   год

Руководитель      ______________                 ___________________
                    (подпись)                       (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер ______________                 ___________________
                    (подпись)                       (И.О.Фамилия)