АКТ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ
Утвержден
постановлением Минздрава
от 22.11.2005 N 46
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(наименование должности руководителя
____________________________________
организации здравоохранения)
____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
____________________________________
(число, месяц, год)
АКТ
ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
"__" _________ 20__ г. N ________
____________________________________________________________________
(наименование продукции)
____________________________________________________________________
(наименование изготовителя (импортера), страна)
с целью государственной гигиенической регламентации и регистрации
в Республике Беларусь, представленной ______________________________
(наименование заявителя,
юридический адрес, телефон/факс)
1. Направление на проведение лабораторных исследований
(испытаний) выдано _________________________________________________
(дата и номер выдачи направления,
____________________________________________________________________
наименование организации здравоохранения, выдавшей направление)
2. Начало (окончание) лабораторных исследований (испытаний)
____________________________________________________________________
3. Акт товароведческой экспертизы партии товара _______________
(при наличии указать
дату и номер)
4. Акт отбора образцов (проб) _________________________________
(дата и номер акта отбора
образцов (проб),
____________________________________________________________________
наименование организации здравоохранения, выдавшей указанный акт)
5. Перечень технических нормативных правовых актов, на
основании которых проводились гигиеническая экспертиза и
лабораторные исследования (испытания): _____________________________
____________________________________________________________________
6. Методы и объем лабораторных исследований (испытаний): ______
____________________________________________________________________
7. Описание образца (пробы): наименование, упаковка (тип,
объем, этикетка, международный штрих-код); дата производства и
конечный срок реализации; реквизиты изготовителя (импортера);
перечень материалов или исходных компонентов, использованных при
производстве, состав, рецептура и другое; технические нормативные
правовые акты изготовителя продукции (при их наличии); инструкция
(рекомендация, регламент) по использованию (эксплуатации) продукции:
____________________________________________________________________
8. Результаты органолептических исследований: _________________
____________________________________________________________________
9. Результаты лабораторных исследований (испытаний)
(обязательно отразить фактические результаты и требования
технических нормативных правовых актов для данной продукции):
____________________________________________________________________
10. Заключение:
выводы по результатам лабораторных исследований (испытаний) -
соответствует или не соответствует требованиям технических
нормативных правовых актов;
при отклонении от требований технических нормативных правовых
актов указать, по каким параметрам выявлено отклонение.
11. Рекомендации:
о возможности проведения государственной гигиенической
регламентации и регистрации или отказе в проведении;
по использованию продукции.
____________________________________ _________ ___________________
(наименование должности исполнителя) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________________ _________ ___________________
Акт гигиенической экспертизы с неудовлетворительными
результатами гигиенической экспертизы заявителю не выдается, а
доставляется в организацию здравоохранения, выдавшую направление.