ОТЧЕТ О ВВЕДЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БОЛЬНЫМ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 28.12.2004 N 51

Наименование организации ________________________

                                ОТЧЕТ
                  О ВВЕДЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
                   И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БОЛЬНЫМ

     В  период с _____________ по ______________ на станции скорой и
неотложной   медицинской   помощи   введено   наркотических  средств
(психотропных веществ):

---------------------------------------------------------------
|N  |Дата|Фамилия,|Возраст|Диаг-|Наименова- |Всего  |Фамилия, |
|п/п|    |инициалы|       |ноз  |ние нарко- |ампул  |инициалы |
|   |    |больного|       |     |тического  |(флако-|врача,   |
|   |    |        |       |     |средства   |нов)   |фельдшера|
|   |    |        |       |     |(психотроп-|       |         |
|   |    |        |       |     |ного       |       |         |
|   |    |        |       |     |вещества)  |       |         |
---------------------------------------------------------------
|1  |2   |3       |4      |5    |6          |7      |8        |
---------------------------------------------------------------
|   |    |        |       |     |           |       |         |
---------------------------------------------------------------

Врач (старший фельдшер) ________________          __________________
                           (подпись)                (И.О.Фамилия)
Фельдшер _______________                          __________________
            (подпись)                               (И.О.Фамилия)