ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА АТС

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минтранса
                                                              от 27.05.2004 N 19

                                      ОТЧЕТ
                     О РЕЗУЛЬТАТАХ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА АТС

Диагностическая станция ____________________________________________
                                      (наименование)
Разрешение Министерства   транспорта   и   коммуникаций   Республики
Беларусь ___________________________________________________________
                              (номер разрешения)

                                    ОТЧЕТ <*>

вх. N ____                                на "__" __________ 200_ г.

--------------------------------------------------------------------
|Номер|Перевоз-|Марка|Регистра-|Категория|Дата        |Дата        |
|МСТО |чик     |АТС  |ционный  |АТС      |проведения  |следующего  |
|     |        |     |номер АТС|         |технического|технического|
|     |        |     |         |         |осмотра     |осмотра     |
--------------------------------------------------------------------
|     |        |     |         |         |            |            |
--------------------------------------------------------------------

Ответственный
за заполнение _______________________________________  _____________
              (должность заполняющего отчет, подпись)  (И.О.Фамилия)
Директор предприятия ________________________________  _____________
                              (подпись)                (И.О.Фамилия)
------------------------------
    <*>   Отчет   высылается  в  электронной   версии  по  электронной  почте  и
дублируется по факсу.