ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОБЪЯВЛЕНИЯ БЛАГОДАРНОСТИ ГРАЖДАНАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

                                                                      Утверждено
                                                решением Витебского облисполкома
                                                             от 25.12.2004 N 834

                           ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
     ДЛЯ ОБЪЯВЛЕНИЯ БЛАГОДАРНОСТИ ГРАЖДАНАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Профессия, должность, место работы (службы) _____________________
____________________________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения _____________________________________
4. Гражданство _____________________________________________________
5. Образование _____________________________________________________
6. Домашний адрес и телефон ________________________________________
7. Общий стаж работы (службы) ______________________________________
8. Стаж работы (службы) в отрасли __________________________________
Стаж работы (службы) в данном трудовом коллективе __________________
9. Особые   заслуги,   за   которые   представляется   к  объявлению
Благодарности председателя  Витебского  областного   исполнительного
комитета: __________________________________________________________
____________________________________________________________________

Руководитель _____________                         _________________
               (подпись)                            (И.О. Фамилия)
                М.П.

"__" ______________ 200_ г.