ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИИ
Утверждено
рекомендациями Минсоцзащиты
от 14.03.1996 N 8
В _________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
N _____ _______________
дата
Наниматель ___________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
__________________________________________________________________
организации, колхоза, кооператива и иного субъекта
__________________________________________________________________
хозяйствования)
__________________________________________________________________
адрес
представляет к назначению пенсии _________________________________
вид пенсии
___________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
дата рождения (дата смерти кормильца)
Члены семьи, находившиеся на иждивении (для пенсий по случаю
потери кормильца):
-----------------------------
|Ф.И.О.|Родственные|Дата |
| |отношения |рождения|
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
| | | |
-----------------------------
СТАЖ РАБОТЫ
I. По трудовой книжке
Дата заполнения трудовой книжки "___" __________ ____ г.
--------------------------------------------------------------------------------
|NN|Дата|Сведения о приеме на |На |Работа в |Факти- |Стаж, под-|
|пп| |работу, |основании |колхозе |чески |лежащий |
| | |перемещениях по работе |чего | |отрабо-|зачету по |
| | |и |внесена | |тано |решению |
| | |увольнениях (с указанием |запись | |ч/дней |правления |
| | |причин) |(документ, | | |колхоза |
| | | |его дата и | | | |
| | | |номер) | | | |
------ -------------
----------------- ----------------------
| |Год|Месяц|Число| | |Год|Профес-|Установ-| | |
| | | | | | | |сия |ленную | | |
| | | | | | | | |ч/дней | | |
--------------------------------------------------
|1|2 |3 |4 |5|6|7 |8 |9 |10|11|
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------
Итого стажа по трудовой книжке
2. По другим документам
----------------------------------------------------------------------
|N |Наименование документа|Дата |N доку-|Продолжительность стажа|
|записи| |выдачи|мента | |
-------------------------
*---------------------
|||||лет|месяцев|дней|
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
||||| | | |
*---------------------
Итого стажа по другим документам _____________________________
Всего стажа работы: ______ лет _____ мес. _______ дн.;
стаж работы, дающий право на пенсию за работу с особыми
условиями труда:
_______ лет ________ мес. __________ дн.;
специальный стаж (ст.ст. 12 2в" - "ж", 13, 47 - 49):
______ лет ______ мес. ______ дн.;
подсчитан по записям NN __________________
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. Заявление
2. Документы о стаже
3. Справка о заработке
4. Свидетельство о смерти
5. Акт или другой документ о несчастном случае
6. Справка об иждивенцах
7. Справка о несохранности архива
8. Заявление об установлении стажа по свидетельским
показаниям
9. Копии свидетельства о рождении детей
10.
М.П. Наниматель
(Руководитель предприятия) ________________________
С представлением и прилагаемыми
документами ознакомлен ________________________
(подпись представляемого
к назначению пенсии)
Представление принято "___" ______________ ____ г.
и зарегистрировано под N ___________
Главный инспектор, инспектор ______________________________
