ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИИ
Утверждено
приказом Минсоцзащиты
от 29.09.1998 N 85
В _____________________________________ районный (городской) отдел
(наименование отдела (управления)
(управление) социальной защиты
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
N _______ _________
(дата)
Наниматель _______________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес)
представляет к назначению пенсии _________________________________
(вид пенсии)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(дата рождения (смерти кормильца)
__________________________________________________________________
Члены семьи, находившиеся на иждивении:
------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Родственные отношения|Дата рождения|
------------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------------------------
СТАЖ РАБОТЫ
1. По трудовой книжке
Дата заполнения трудовой книжки "___" _____________ ____ г.
---------------------------------------------------------
|N |Дата|Сведения о приеме на работу,|На основании чего|
|п/п| |перемещениях по работе и |внесена запись |
| | |увольнениях (с указанием |(документ, его |
| | |причин) |дата и номер) |
------
-----------------
| |год|месяц|число| | |
-----------------------
|1|2 |3 |4 |5|6|
-----------------------
| | | | | | |
-----------------------
ИТОГО стажа работы
по трудовой книжке
2. Работа в колхозе
-----------------------------------------------------------
|Год|Профессия|Установленный минимум,|Фактически отобрано,|
| | |ч./дн. |ч./дн. |
-----------------------------------------------------------
|7 |8 |9 |10 |
-----------------------------------------------------------
| | | | |
-----------------------------------------------------------
3. По другим документам
------------------------------------------------------------------
|N записи|Наименование|Дата |N документа|Продолжительность стажа|
| |документа |выдачи| | |
-------------------------
*---------------------
|||||лет|месяцев|дней|
*---------------------
*-----
||||||
*-----
ИТОГО стажа по другим документам _______ лет ______ мес. ______ дн.
ВСЕГО стажа работы ____________ лет ___________ мес. __________ дн.
Стаж работы, дающий право на пенсию за работу с особыми условиями
труда или за выслугу лет _________ лет _________ мес. ________ дн.,
подсчитан по записям N __________
Приложение:
1. заявление;
2. документы о стаже;
3. справка о заработке;
4. свидетельство о смерти;
5. акт или другой документ о несчастном случае;
6. справка об иждивенцах;
7. справка о несохранности архива;
8. заявление об установлении стажа по свидетельским показаниям;
9. копии свидетельств о рождении детей.
10.
11.
Наниматель (руководитель предприятия) ____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
С представлением и прилагаемыми
документами ознакомлен ________________________
(подпись представляемого
к назначению пенсии)
Представление принято "___" ________________ ____ г.
и зарегистрировано под N ____________
Специалист отдела (управления)
социальной защиты __________________________
