АДРЕСНАЯ СПРАВКА

                                                                      Утверждена
                                                              постановлением МВД
                                                             от 05.10.2005 N 316

Штамп учреждения УИС
"___" _____ 200__ г.
N _____

                                                     Лицевая сторона

                      Адресно-справочное бюро

     УВД, ГУВД _____________________________________________________
                (наименование областного, городского исполнительного
                                    комитета)

     В  связи  с оформлением паспорта гражданина Республики Беларусь
прошу сообщить сведения в отношении:

-----------
|Фамилия ||
-----------
|Имя     ||
-----------
|Отчество||
-----------
------------------------------
|Дата рождения||Уроженец(ка)||
------------------------------
-------------------
|Место жительства:|
-------------------
|                 |
-------------------

Начальник __________________________
          (наименование учреждения)
_____________________________ ____________________________
(специальное звание, подпись)      (инициалы, фамилия)

                                                   Оборотная сторона

                              СПРАВКА

     По сведениям адресного бюро гр-н(ка):

-----------
|Фамилия ||
-----------
|Имя     ||
-----------
|Отчество||
-----------
------------------------------
|Дата рождения||Уроженец(ка)||
------------------------------

____________________________________________________________________
     Отметка о месте жительства, прописка "___" ____________ 19__ г.
по адресу __________________________________________________________
ул. ___________________________________ дом N _______ корп. ________
кв. ___________
     Отметка об убытии, выписка "___" ____________ 19__ г. по адресу
____________________________________________________________________

     Место работы, должность _______________________________________
     Сведения о паспорте ___________________________________________
     Другие отметки ________________________________________________
____________________________________________________________________

Справку наводил(а) ____________________________ "__" _______ 200_ г.
                        (фамилия, подпись)
Данные: _____ года
                              Место штампа
                                  АСБ