АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ. ФОРМА N 19
Утвержден
постановлением МВД
от 18.05.2005 N 149
Форма 19
----------------------------
|П|АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ|
----------------------------
--------------------------
|Номер ||||||||||||
|идентификации||||||||||||
--------------------------
---------------
|1. Фамилия |||
---------------
|2. Имя |||
---------------
|3. Отчество|||
---------------
--------------
|4. Дата |||||
|рождения|||||
--------------
-------------------------
|5. Мес-|обл. (край, ||
|то |республика) ||
|рожде- | ||
|ния | ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-------------------------
----------------------------
|6. Пол||7. Национальность||
----------------------------
-------------------------
|8. Мес-|обл. (край, ||
|то |республика) ||
|житель-| ||
|ства | ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-----------------
| |улица ||
-----------------
*------------------------
||дом||корпус||квартира||
*------------------------
--------------------------------------------------------
| |
--------------------------------------------------------
|(указать орган, оформивший отметку о месте жительства)|
--------------------------------------------------------
-------------------------
|9. От- |обл. (край, ||
|куда |республика) ||
|прибыл | ||
|и когда| ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-----------------
*------------------
||дата прибытия||||
*------------------
-------------------------------
|Переехал в том же населенном||
|пункте с улицы ||
-------------------------------
------------------------
|дом||корпус||квартира||
------------------------
-----------------------------------------
|Переменил фамилию, имя, или отчество с||
-----------------------------------------
--------------------------
|(указать прежние данные)|
--------------------------
-----------------
|Другие причины||
-----------------
Оборотная сторона
-----------
|10. Цель||
|приезда ||
-----------
----------------------------------------------
|(на работу, учебу, к месту жительства и т.п.|
|и на какой срок) |
----------------------------------------------
| |
----------------------------------------------
----------------
|11. Где и кем||
|работает ||
----------------
-------------------------------------------
|(если не работает, то указать: пенсионер,|
|учащийся, иждивенец и т.п.) |
-------------------------------------------
| |
-------------------------------------------
| |
-------------------------------------------
---------------------------
|12. Паспорт||номер||выдан|
|серии || || |
---------------------------
--------------------------------------
| |
--------------------------------------
|(наименование органа внутренних дел)|
--------------------------------------
*-----------
||||20__ г.|
*-----------
-----------------------------------------------------------
|13. Вместе с ним (ней) прибыли дети до 16 лет, не имеющие|
|паспортов: |
-----------------------------------------------------------
------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Пол|Дата рождения|
------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
|Примечание. Дети вносятся в адресный листок прибытия только|
|одного из родителей. |
-------------------------------------------------------------
| |
-------------------------------------------------------------
--------------------------------
|14. Листок составлен|||20__ г.|
--------------------------------
-----------------------
|Подпись должностного||
|лица ||
-----------------------
------------------------------------------------------------
| |
------------------------------------------------------------
|15. Сведения проверил и отметку о месте жительства оформил|
------------------------------------------------------------
*-----------
|||20__ г.||
*-----------
------------------
|(дата)|(подпись)|
------------------
Размер бланка 105х145 мм
