АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ. ФОРМА N 20
Утвержден
постановлением МВД
от 18.05.2005 N 149
Форма 20
--------------------------
|В|АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ|
--------------------------
--------------------------
|Номер ||||||||||||
|идентификации||||||||||||
--------------------------
---------------
|1. Фамилия |||
---------------
|2. Имя |||
---------------
|3. Отчество|||
---------------
--------------
|4. Дата |||||
|рождения|||||
--------------
-------------------------
|5. Мес-|обл. (край, ||
|то |республика) ||
|рожде- | ||
|ния | ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-------------------------
----------------------------
|6. Пол||7. Национальность||
----------------------------
-------------------------
|8. От- |обл. (край, ||
|куда |республика) ||
|прибыл | ||
|в | ||
|данную | ||
|мест- | ||
|ность | ||
|и когда| ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-----------------
*-------------------------
||дата прибытия|||20__ г.|
*-------------------------
-------------------------
|9. Про-|обл. (край, ||
|живал |республика) ||
|по | ||
|адресу | ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-----------------
| |улица ||
-----------------
*------------------------
||дом||корпус||квартира||
*------------------------
----------------------------------------------------------
| |
----------------------------------------------------------
|(указать орган, которым была оформлена отметка об убытии|
|с места жительства) |
----------------------------------------------------------
-------------------------
|10. Ку-|обл. (край, ||
|да убыл|республика) ||
-----------------
| |район ||
-----------------
| |город (пгт) ||
-----------------
| |село (деревня)||
-------------------------
-------------------------------
|Переехал в том же населенном||
|пункте на улицу ||
-------------------------------
------------------------
|дом||корпус||квартира||
------------------------
------------------------------------------
|Переменил фамилию, имя, или отчество на||
------------------------------------------
------------------------
|(указать новые данные)|
------------------------
-----------------
|Другие причины||
-----------------
Оборотная сторона
-----------
|11. Цель||
|выезда ||
-----------
--------------------------------------------------
|(на работу, учебу, к месту жительства или другие|
|причины и на какой срок) |
--------------------------------------------------
| |
--------------------------------------------------
----------------
|12. Где и кем||
|работает ||
----------------
-------------------------------------------
|(если не работает, то указать: пенсионер,|
|учащийся, иждивенец и т.п.) |
-------------------------------------------
| |
-------------------------------------------
| |
-------------------------------------------
--------------------------
|13. Пас- ||номер||выдан|
|порт серии|| || |
--------------------------
--------------------------------------
| |
--------------------------------------
|(наименование органа внутренних дел)|
--------------------------------------
*-----------
||||20__ г.|
*-----------
--------------------------------------------------------------------
|14. Вместе с ним (ней) убыли дети до 16 лет, не имеющие паспортов:|
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Пол|Дата рождения|
------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------
| | | |
------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
|Примечание. Дети вносятся в адресный листок убытия только|
|одного из родителей. |
-----------------------------------------------------------
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------
|15. Листок|||20__ г.|
|составлен ||| |
----------------------
--------------------
|Подпись ||
|должностного лица||
--------------------
--------------------------------------------------------------
| |
--------------------------------------------------------------
|16. Сведения проверил и отметку об убытии с места жительства|
|оформил |
--------------------------------------------------------------
*-----------
|||20__ г.||
*-----------
------------------
|(дата)|(подпись)|
------------------
Размер бланка 105 х 145 мм
