АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ. ФОРМА N 20


                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МВД
                                                             от 18.05.2005 N 149

                                                                        Форма 20

--------------------------
|В|АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ|
--------------------------
--------------------------
|Номер        ||||||||||||
|идентификации||||||||||||
--------------------------
---------------
|1. Фамилия |||
---------------
|2. Имя     |||
---------------
|3. Отчество|||
---------------
--------------
|4. Дата |||||
|рождения|||||
--------------
-------------------------
|5. Мес-|обл. (край,   ||
|то     |республика)   ||
|рожде- |              ||
|ния    |              ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
-------------------------
----------------------------
|6. Пол||7. Национальность||
----------------------------
-------------------------
|8. От- |обл. (край,   ||
|куда   |республика)   ||
|прибыл |              ||
|в      |              ||
|данную |              ||
|мест-  |              ||
|ность  |              ||
|и когда|              ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
        -----------------
*-------------------------
||дата прибытия|||20__ г.|
*-------------------------
-------------------------
|9. Про-|обл. (край,   ||
|живал  |республика)   ||
|по     |              ||
|адресу |              ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
        -----------------
|       |улица         ||
        -----------------
*------------------------
||дом||корпус||квартира||
*------------------------
----------------------------------------------------------
|                                                        |
----------------------------------------------------------
|(указать орган, которым была оформлена отметка об убытии|
|с места жительства)                                     |
----------------------------------------------------------
-------------------------
|10. Ку-|обл. (край,   ||
|да убыл|республика)   ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
-------------------------
-------------------------------
|Переехал в том же населенном||
|пункте на улицу             ||
-------------------------------
------------------------
|дом||корпус||квартира||
------------------------
------------------------------------------
|Переменил фамилию, имя, или отчество на||
------------------------------------------
------------------------
|(указать новые данные)|
------------------------
-----------------
|Другие причины||
-----------------

                                                   Оборотная сторона

-----------
|11. Цель||
|выезда  ||
-----------
--------------------------------------------------
|(на работу, учебу, к месту жительства или другие|
|причины и на какой срок)                        |
--------------------------------------------------
|                                                |
--------------------------------------------------
----------------
|12. Где и кем||
|работает     ||
----------------
-------------------------------------------
|(если не работает, то указать: пенсионер,|
|учащийся, иждивенец и т.п.)              |
-------------------------------------------
|                                         |
-------------------------------------------
|                                         |
-------------------------------------------
--------------------------
|13. Пас-  ||номер||выдан|
|порт серии||     ||     |
--------------------------
--------------------------------------
|                                    |
--------------------------------------
|(наименование органа внутренних дел)|
--------------------------------------
*-----------
||||20__ г.|
*-----------
--------------------------------------------------------------------
|14. Вместе с ним (ней) убыли дети до 16 лет, не имеющие паспортов:|
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Пол|Дата рождения|
------------------------------------------
|                      |   |             |
------------------------------------------
|                      |   |             |
------------------------------------------
|                      |   |             |
------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
|Примечание. Дети вносятся в адресный листок убытия только|
|одного из родителей.                                     |
-----------------------------------------------------------
|                                                         |
-----------------------------------------------------------
----------------------
|15. Листок|||20__ г.|
|составлен |||       |
----------------------
--------------------
|Подпись          ||
|должностного лица||
--------------------
--------------------------------------------------------------
|                                                            |
--------------------------------------------------------------
|16. Сведения проверил и отметку об убытии с места жительства|
|оформил                                                     |
--------------------------------------------------------------
*-----------
|||20__ г.||
*-----------
------------------
|(дата)|(подпись)|
------------------

                 Размер бланка 105 х 145 мм













(c) 2020 - All-Docs.ru :: Законодательство, нормативные акты, образцы документов