ДВОЙНОЕ СКЛАДСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО. ЧАСТЬ Б (ЗАЛОГОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО)

                                                                      Утверждено
                                                   постановлением Госкомитета по
                                                                  ценным бумагам
                                                            от 04.05.2001 N 39/п

              ДВОЙНОЕ СКЛАДСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
             ЧАСТЬ Б (ЗАЛОГОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО)
                  N _____ серия N ________

Текущий номер по реестру складских свидетельств __________________
Дата выдачи свидетельства ________________________________________
     Настоящим   складским   свидетельством   подтверждается,  что
товарный склад ___________________________________________________
                     (наименование товарного склада)
расположенный по адресу _________________________________________
                                  (местонахождение склада)
принял  на хранение от __________________________________________
                               (наименование и местонахождение
_______________ следующие товары:
поклажедателя)

-----------------------------------------------------------------
|Наименование|Единица  |Количество|Качество в  |Описание|Прочие |
|товара      |измерения|товара    |соответствии|упаковки|условия|
|            |         |          |с           |        |       |
-----------------------------------------------------------------
|            |         |          |            |        |       |
-----------------------------------------------------------------

    Общая стоимостная оценка товара, установленная поклажедателем,
составляет _______________________________________________ рублей.
                      (сумма цифрами и прописью)
    Товарный склад обязуется хранить  указанное количество  товара
__________________________________________________________________
   (до востребования, указанное количество лет, до указанной даты)
и возвратить держателю настоящего свидетельства __________________
                                                (равное количество
__________________________________________________________________
                      товара того же наименования
__________________________________________________________________
               и качества, принятые на хранение товары)
    За     хранение   товара   держатель  складского свидетельства
уплачивает товарному складу вознаграждение в размере _____________
_______________________________________________ рублей.
  (сумма прописью за каждый день, год и т.д.)
    Вознаграждение за хранение уплачивается ______________________
                                            (указать, кем, когда и
__________________________________________________________________
                           способ оплаты)

От лица товарного склада ____________________     ________________
                         (должность, подпись)      (И.О.Фамилия)
                         Печать товарного склада

    При отделении варранта по договору N ___ от "__" _____ ___ г.
__________________________________________________________________
           (наименование держателя, отделившего варрант)
залогом товара было обеспечено обязательство в стоимостной  оценке
__________________________________________________________ рублей.
                 (сумма цифрами и прописью)
    Обеспеченное    залогом  товара  обязательство предусматривает
начисление процентов в размере ___________________________ годовых
                               (ставка процентов прописью)
начиная с "___" ____________ _____ г. по "___" __________ _____ г.
    Срок исполнения обеспеченного обязательства "___" _____ ___ г.