УДОСТОВЕРИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ НА ДОВЕРЕННОСТИ, ВЫДАННОЙ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫМ ЛИЦОМ, НЕ ИМЕЮЩИМ ВОЗМОЖНОСТИ ПОДПИСАТЬ ДОВЕРЕННОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ФИЗИЧЕСКОГО НЕДОСТАТКА, БОЛЕЗНИ, НЕГРАМОТНОСТИ ИЛИ ПО ИНЫМ ПРИЧИНАМ

                                                                      Утверждена
                                                          постановлением Минюста
                                                               от 19.02.2002 N 3

     УДОСТОВЕРИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ НА ДОВЕРЕННОСТИ, ВЫДАННОЙ
   ЗАИНТЕРЕСОВАННЫМ ЛИЦОМ, НЕ ИМЕЮЩИМ ВОЗМОЖНОСТИ ПОДПИСАТЬ
   ДОВЕРЕННОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ФИЗИЧЕСКОГО НЕДОСТАТКА, БОЛЕЗНИ,
               НЕГРАМОТНОСТИ ИЛИ ПО ИНЫМ ПРИЧИНАМ

"___" __________ ____ г. настоящая доверенность удостоверена мной,
__________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
                     (наименование должности)
__________________________________________________________________
     (наименование (номер, местонахождение) военно-лечебного
       учреждения, воинской части, соединения, учреждения,
        военно-учебного заведения, места лишения свободы,
               органа социальной защиты населения)
    Ввиду ________________________________________________________
              (причина, по которой заинтересованное лицо не могло
__________________________________________________________________
                   подписать доверенность лично)
__________________________________________________________________
    (фамилия, собственное имя, отчество заинтересованного лица)
по его (ее) просьбе доверенность в моем присутствии подписана ____
__________________________________________________________________
             (фамилия, собственное имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
        подписавшего доверенность за заинтересованное лицо)
подлинность подписи которого(ой) свидетельствую.
    Личность     представляемого(ой),     а     также     личность
подписавшего(ей) доверенность ____________________________________
                                     (фамилия, инициалы)
установлена, их дееспособность проверена.

________________________                           _______________
(наименование должности)                              (подпись)

Гербовая печать
(печать)