РАЗРЕШЕНИЕ НА ДВИЖЕНИЕ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТА

                                                                      Утверждено
                                                 инструкцией Минстройархитектуры
                                                                   от 10.01.1995

                         РАЗРЕШЕНИЕ N ____
     НА ДВИЖЕНИЕ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТА
            ____________ от _____________ _____ г.

    на  движение  тяжеловесного  и крупногабаритного транспортного
средства _________________________________________________________
__________________________________________________________________
              (марка, модель, государственный номер)
__________________________________________________________________
(название  населенных  пунктов,  через  которые проходит маршрут)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    1. Параметры транспортного средства с грузом
Длина ____________________________________________________________
Ширина ___________________________________________________________
Высота (от проезжей части) _______________________________________
Масса груза ______________________________________________________
Общая фактическая масса транспортного средства с грузом __________
Нагрузки на оси __________________________________________________
и расстояния между ними __________________________________________
Количество рейсов ________________________________________________
    2. Транспортные средства, выделенные для сопровождения
__________________________________________________________________
             (марка, модель, государственный номер)
    3.  Наименование, адрес, телефон организации, транспортирующей
груз _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
    4. Ответственный за оформление разрешения
__________________________________________________________________
                (фамилия, инициалы, подпись, дата)
    5. Согласование маршрута дорожными организациями
    5.1. _________________________________ согласовывает перевозку
по маршруту ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Срок перевозки с _____ по ____________  ____ г.
Особые условия:___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель организации _________________________________________
                           (фамилия, инициалы, подпись, печать)
    5.2. _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    6.  Согласование  маршрута  городскими  организациями  местных
органов  власти,  в  ведении  которых  находится  дорожно-мостовое
хозяйство ________________________________________________________
__________________________________________________________________
    7.   Согласование   маршрута   организации  электротранспорта,
электросети, электросвязи ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    8. Согласование маршрута организациями ж/д
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    9. Разрешение Госавтоинспекции
Движение разрешается с _________ час. до _____________ час.
со скоростью не более __________________ км/ч
Особые условия движения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Разрешение действительно с _______ по __________________ ____ г.
Начальник Госавтоинспекции _______________________________________
__________________________________________________________________
           (фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)
    10.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции по
пропуску  тяжеловесных  и крупногабаритных транспортных средств по
автомобильным дорогам и улицам ознакомились: Водитель(и) основного
тягача ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
                  (фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз ________________________________________
__________________________________________________________________
    (фамилия, инициалы, должность, организация, подпись, дата)
_________________________________________________________________
    Транспортное  средство  осмотрено представителем  организации,
ответственной  за  перевозку,  и  соответствует требованиям Правил
дорожного   движения  и  Инструкции  по  пропуску  тяжеловесных  и
крупногабаритных  транспортных  средств по автомобильным дорогам и
улицам ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация, подпись, дата, печать)
    11. Отметки выездов ТКТС (для нескольких рейсов)

"____" _____________ ____ г.            ______________________  МП
                                        (подпись руководителя)