РЕЕСТР ПЛАТЕЖНЫХ ТРЕБОВАНИЙ. ФОРМА N 0401710034

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                              от 29.03.2001 N 66
                                                  (в ред. постановления Нацбанка
                                                            от 30.08.2001 N 226)

                                                                      0401710034

                РЕЕСТР ПЛАТЕЖНЫХ ТРЕБОВАНИЙ N _____

_______________
    (дата)

------------------------------
|Банк-получатель            ||
------------------------------
|Бенефициар, номер его счета||
------------------------------

-------------------------------------------------------------------
|Номер     |Дата      |Сумма и валюта|Номер и дата исполнительного|
|платежного|требования|требования    |документа (в случае наличия)|
|требования|          |              |                            |
-------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------¬
|М.П.                             Подписи бенефициара:             |
|                                 Руководитель _________________   |
|                                 Главный бухгалтер ____________   |
L-------------------------------------------------------------------

    Отметки банка-получателя

-------------------------------------------------------------------¬
|Дата приема ________________      Штамп банка                     |
L-------------------------------------------------------------------