РЕЕСТР ПРОДАННЫХ АТТЕСТОВАННЫХ БРИЛЛИАНТОВ. ФОРМА N 0402710221

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 28.04.2005 N 122

                                                                      0402710221

________________________________________
(наименование структурного подразделения
        Национального банка)

                                          __________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                                   кассира или
                                              специалиста-эксперта)

                            РЕЕСТР N ___
                ПРОДАННЫХ АТТЕСТОВАННЫХ БРИЛЛИАНТОВ
                    за "__" ___________ ____ г.

------------------------------------------------------------------------------
|Номер|Но- |Фор-|Мас-|Коли- |Качест-|Цена    |Сумма   |Балансо- |Разница     |
|чека |мер |ма  |са  |чество|венно- |единицы |(бело-  |вая      |между ценой |
|     |ат- |ог- |(ка-|(штук)|цвето- |(бело-  |русских |стоимость|реализации  |
|     |тес-|ран-|рат)|      |вые    |русских |рублей, |(белорус-|и балансовой|
|     |тата|ки  |    |      |харак- |рублей, |долларов|ских     |стоимостью  |
|     |    |    |    |      |терис- |долларов|США)    |рублей,  |(белорусских|
|     |    |    |    |      |тики   |США)    |        |долларов |рублей,     |
|     |    |    |    |      |       |        |        |США)     |долларов    |
|     |    |    |    |      |       |        |        |         |США)        |
------------------------------------------------------------------------------
|1    |2   |3   |4   |5     |6      |7       |8       |9        |10          |
------------------------------------------------------------------------------
|     |    |    |    |      |       |        |        |         |            |
------------------------------------------------------------------------------
|ИТОГО|    |    |    |      |       |        |        |         |            |
------------------------------------------------------------------------------

Кассир (специалист-эксперт) ___________        _____________________
                             (подпись)          (инициалы, фамилия)

Заведующий кладовой
ценностей ___________                          _____________________
           (подпись)                            (инициалы, фамилия)