СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

                                                                      Утверждено
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 29.03.2005 N 5

Штамп с наименованием ВЛЭК

                      СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
                              N ______
        "__" _________ 200_ г. ВЛЭК _______________________
        __________________________________ освидетельствован
             (полное наименование ВЛЭК)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
                                         (полностью)
2. Год рождения ______________ Место работы ________________________
3. Должность __________________ тип воздушного судна _______________
4. Место постоянного жительства ____________________________________
____________________________________________________________________
5. С какого времени на летной работе (работе диспетчером УВД)_______
общий налет _________ часов.
6. Когда и какое учебное заведение окончил _________________________
7. Дата предыдущего медицинского  освидетельствования  и  заключение
ВЛЭК _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Рост __________ масса тела _________ окружность груди ___________
9. Жалобы __________________________________________________________
10. Анамнез ________________________________________________________
                       (указать, при каких обстоятельствах
____________________________________________________________________
                      и когда получена травма)
11. Перенесенные заболевания _______________________________________
12. Находился на лечении, обследовании _____________________________
                                        (указать лечебные учреждения
____________________________________________________________________
                     и время пребывания в них)
13. Применявшиеся лечебные мероприятия _____________________________
14. Находился    на    санаторном   (реабилитационном)   лечении   в
межкомиссионный период _____________________________________________
                         (указать где, когда и результаты лечения)
15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период _________
____________________________________________________________________
  (указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)
16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) __
____________________________________________________________________
17. Результаты      специальных     исследований     (лабораторного,
рентгенологического, ЭКГ и другие) _________________________________
18. Диагноз (на русском языке) _____________________________________
____________________________________________________________________
19. Медицинское заключение ВЛЭК: ___________________________________
На основании  пункта  ____________  подпункта   ____________________
Требований   к   состоянию   здоровья   специалистов  (рабочих)  для
определения годности к летной работе,  УВД,  работе бортпроводником,
бортоператором и обучению в учреждениях образования ГА _____________
                                                        (полностью
____________________________________________________________________
                указать медицинское заключение ВЛЭК)
20. Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ____________
21. Цель направления _______________________________________________

     Приложение: медицинская документация.

Председатель ВЛЭК __________________
                      (подпись)
                       М.П.