СПИСОК ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ

                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МНС
                                                              от 24.03.2005 N 39

Учетный номер плательщика __________

                          СПИСОК
                      ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
    ________________________________________________________
       (наименование (фамилия, имя, отчество) плательщика)

---------------------------------------------------------------
|N  |Наименова-|Наименова-|Заводской|Отметка о    |Отметка об |
|п/п|ние       |ние       |номер,   |показаниях   |исправности|
|   |и адрес   |игровых   |год      |накапливающих|игрового   |
|   |игорного  |автоматов |выпуска, |счетчиков    |автомата   |
|   |заведения |          |страна-  |             |           |
|   |          |          |изготови-|             |           |
|   |          |          |тель     |             |           |
                                    ---------------            
        ----------------  
| | | | |введено|выдано| |
| | | | |IN     |OUT   | |
--------------------------
|1|2|3|4|5      |6     |7|
--------------------------
| | | | |       |      | |
--------------------------

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________  ____________________
                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)
                                    М.П.

Отметка инспекции МНС о регистрации
(отказе в регистрации) _______________ _________ ___________________
                        (дата, номер)  (подпись) (инициалы, фамилия)