СПИСОК ОФИЦЕРОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ К ПРИСВОЕНИЮ ОЧЕРЕДНОГО ВОИНСКОГО ЗВАНИЯ ДО ПОДПОЛКОВНИКА ВКЛЮЧИТЕЛЬНО. ФОРМА

                                                                       Утвержден
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 03.06.2005 N 21

                                                                           Форма

Угловой штамп
воинской части
(по условному
наименованию)

                                Командиру (начальнику) _____________
                                ____________________________________

                               СПИСОК

____________________________________________________________________
    (воинская часть, соединение, объединение по действительному
____________________________________________________________________
                           наименованию)
____________________________________________________________________
       (к присвоению какого воинского звания представляется)
____________________________________________________________________
    (номер по порядку, воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
    занимаемая воинская должность и с какого времени в воинской
____________________________________________________________________
      должности, воинское звание по штату (ШДК) и номер штата)

Дата рождения _______________________ Личный номер _________________
Воинское звание присвоено __________________________________________
                              (кем, когда, номер приказа)
По какой причине не представлялся к присвоению воинского звания ____
____________________________________________________________________
          (печатается и заполняется, если имел взыскание)
____________________________________________________________________
      (кто принял решение, причина, вид наложенного взыскания,
____________________________________________________________________
                       ограничения по службе)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Донесение о наложении (снятии) взыскания ___________________________
                                         (печатается и заполняется,
____________________________________________________________________
                        если имел взыскание)
____________________________________________________________________
      (когда, куда, за какими исходящими номерами высылалось)
____________________________________________________________________
       (к присвоению какого воинского звания представляется)
____________________________________________________________________
    (номер по порядку, воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
    занимаемая воинская должность и с какого времени в воинской
____________________________________________________________________
      должности, воинское звание по штату (ШДК) и номер штата)
Дата рождения ___________________ Личный номер _____________________
Воинское звание присвоено __________________________________________
                            (кто присвоил, когда, номер приказа)

Командир (начальник) ___________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
                                        М.П.

"__" ____________ 20__ г.