СПРАВКА ВЛЭК О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

                                                                      Утверждена
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 29.03.2005 N 5

Штамп ВЛЭК

                            СПРАВКА ВЛЭК
           О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ N _________

     Выдана ________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)
в том, что ему (ей) отказано в выдаче медицинского сертификата из-за
несоответствия  Требованиям  к   состоянию   здоровья   специалистов
(рабочих)  для  определения  годности к летной работе,  УВД,  работе
бортпроводником, бортоператором и обучению в учреждениях образования
ГА пункт ______________ класс ______________________________________
Рекомендации: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Повторное освидетельствование рекомендовано (не рекомендовано) через
____________________________ месяцев (ненужное вычеркнуть).
Отказ в выдаче медицинского сертификата может  быть  опротестован  в
установленном порядке.

Дата выдачи справки "__" ______________ 200_ г.

Председатель ВЛЭК ________________
                     (подпись)
                      М.П.

Штамп ВЛЭК     В отдел кадров ______________________________________
                              (наименование авиационной организации)

                         ИЗВЕЩЕНИЕ N ______
            ОБ ОТКАЗЕ В ВЫДАЧЕ МЕДИЦИНСКОГО СЕРТИФИКАТА

     Гр-ну _________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)
отказано в  выдаче  медицинского  заключения  о  годности  к  летной
работе,  работе  бортоператором,  бортпроводником,  диспетчером  УВД
из-за  несоответствия  Требованиям к состоянию здоровья специалистов
(рабочих) для определения годности  к  летной  работе,  УВД,  работе
бортпроводником, бортоператором и обучению в учреждениях образования
ГА (пункт _______________).

"__" ____________ 200_ г.

Председатель ВЛЭК ________________
                     (подпись)
                      М.П.