СПРАВКА О ПОСТОЯННОМ МЕСТОПРЕБЫВАНИИ

                                                                      Утверждена
                                                              постановлением МНС
                                                               от 31.01.2005 N 9

от _________ N _________________________

                              СПРАВКА
                    о постоянном местопребывании
                       Residence Certificate

I. Информация о заявителе
Claimant

--------------------------------------T----------------------------¬
|                                     |                            |
L-------------------------------------+-----------------------------
        Наименование организации          Учетный номер плательщика
            Name of business                Identification number

---------------------T---------------T-------------T---------------¬
|                    |               |             |               |
L--------------------+---------------+-------------+----------------
       Название            Номер       Дата выдачи   Срок действия
 регистрационного или      Number     Date of issue  Date of expiry
 идентификационного
     документа о
   государственной
     регистрации
     Name of the
    registration
       document

---------------------T---------------T-------------T---------------¬
|                    |               |             |               |
L--------------------+---------------+-------------+----------------
    Улица, номер      Почтовый индекс     Город         Страна
    Street, No.         Postal code        City         Country

II. Подтверждение компетентного органа Республики Беларусь
Certificate of the competent authority of the Republic of Belarus

-------------------------------------------------------------------¬
|    Настоящим  подтверждается,  что указанный  плательщик является|
|(являлся)  лицом  с  постоянным  местопребыванием   в   Республике|
|Беларусь в значении статьи 4 Соглашения (Конвенции)  об  избежании|
|двойного налогообложения между Республикой Беларусь и ____________|
|__________________________________________________________________|
|     By  this I  certify  that the taxpayer mentioned is  (was)  a|
|resident of the Republic of Belarus within the meaning of  Article|
|4 of  the  Double  Taxation  Agreement (Convention)   between  the|
|Republic of Belarus and __________________________________________|
|                                                                  |
|     Справка действительна на _________________ налоговый год (или|
|указывается период).                                              |
|     The Certificate is valid during __________ tax year (or state|
|the period of validity).                                          |
L-------------------------------------------------------------------

Начальник
(заместитель начальника)
инспекции Министерства
по налогам и сборам
Республики Беларусь по _______ _________________ ___________________
(Head (Deputy)                   М.П.  (подпись) (инициалы, фамилия)
of the Inspection              (Stamp)(signature)      (name)
of the Ministry
of Taxes and Duties
of the Republic of Belarus)