СПРАВКА ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

                                                                      Утверждена
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 29.03.2005 N 5

Штамп медицинского учреждения

                           СПРАВКА N ____
                ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
  ________________________________________________________________
    (фамилия, инициалы, должность, наименование организации или
                    структурного подразделения)
   отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
                        медицинском осмотре
            "__" _________ 20__ г.  ____ ч ____ мин

Предварительный диагноз ____________________________________________
____________________________________________________________________
Краткие объективные данные _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________________________________
                         (наименование лечебного учреждения)
"__" ___________ 20__ г.

________________     ____________________     ______________________
   (должность)            (подпись)            (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок