СПРАВКА ОБ УВЕЧЬЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ СУММЫ. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

Угловой штамп
военной медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)

                   СПРАВКА <*> N _______

____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
при исполнении   обязанностей  военной  службы  (вследствие  военной
травмы) ____________________________________________________________
                         (число, месяц, год)
получил ____________________________________________________________
               (тяжелое или легкое - указывается прописью)
увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________
                                        (указываются характер,
____________________________________________________________________
           локализация увечья (ранения, травмы, контузии)
при ________________________________________________________________
       (указываются обстоятельства наступления страхового события,
____________________________________________________________________
       связанного с исполнением обязанностей военной службы)
Справка выдана для получения страховой суммы.

Начальник
военной медицинской
организации __________________________         _____________________
            (воинское звание, подпись)          (инициалы, фамилия)
                              М.П.

Председатель ВВК ______________                _____________________
                     (подпись)                  (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 200_ г.

     ------------------------------
     <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный  записан  в  книге протоколов заседаний военно-
врачебной комиссии.