СПРАВКА ОБ УВЕЧЬЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

Угловой штамп
военной медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)

                    СПРАВКА <*> N _______

____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
при выполнении интернационального долга ____________________________
                                            (страна пребывания)
____________________________________________________________________
                        (число, месяц, год)
получил ____________________________________________________________
               (легкое (тяжелое) - указывается прописью)
увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________
                                      (указывается характер,
____________________________________________________________________
           локализация увечья (ранения, травмы, контузии)

Справка выдана для получения единовременной денежной компенсации.

Начальник
военной медицинской
организации ____________________________        ____________________
             (воинское звание, подпись)          (инициалы, фамилия)
                               М.П.

Председатель ВВК _________________              ____________________
                     (подпись)                   (инициалы, фамилия)

"__" ______________ 200_ г.

     ------------------------------
     <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный  записан  в  книге протоколов заседаний военно-
врачебной комиссии.